[重症醫學] 一張圖告訴你敗血症最新治療證據 [下]

下集來囉,請繼續收看一張圖告訴你敗血症治療最新證據: "正腎上腺素是比較好的血管收縮藥品選擇" 足夠輸液復甦後仍然低血壓的嚴重敗血症或敗血性休克病人,下一個選擇是 血管收縮藥品 (vasopressor) ,傳統上我們會選擇的藥品包括: Doapmine 多巴胺...


下集來囉,請繼續收看一張圖告訴你敗血症治療最新證據:

"正腎上腺素是比較好的血管收縮藥品選擇"

足夠輸液復甦後仍然低血壓的嚴重敗血症或敗血性休克病人,下一個選擇是血管收縮藥品 (vasopressor),傳統上我們會選擇的藥品包括:

Doapmine 多巴胺
Norepinephrine 正腎上腺素
Vasopressin 血管加壓素等




根據一項統合分析 (meta-analysis) 結果,敗血性休克病人使用dopamine,死亡風險顯著較高。因此,最新的SSC指引建議以norepinephrine為優先選擇,低劑量vasopressin、epinephrine為第二選擇,避免使用dopamine或phenylephrine。

參考資料:Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: a meta-analysis.

"低潮氣容積的肺保護通氣策略仍是主流"

低潮氣容積 (low-tidal volume) 的目的是避免肺泡受傷,在2000年時就已經證實可以降低成人呼吸窘迫症 (ARDS) 病人死亡風險8.9%。

進一步分析,肺保護通氣策略的好處在敗血症病人身上仍然適用,因此仍然是目前主流。

參考資料:Efficacy of low tidal volume ventilation in patients with different clinical risk factors for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.

"適量使用鎮靜藥品、提早動起來"

加護病房中使用鎮靜藥品 (sedatives) 主要目的是希望配合呼吸器、減緩焦慮,甚至是獲得適當的休息,但過去研究顯示,日間中斷 (daily interruption) 鎮靜安眠藥品,對嚴重敗血症病人是有幫助的。因此現在主張"適當使用"減少使用不必要的鎮靜安眠藥品

不同機轉的鎮靜安眠藥品dexmedetomidine,也在研究中被證實相較於傳統的midazolam、propofol,可以顯著縮短使用呼吸器時間,且達到鎮靜安眠目標的比例並沒有比較差。

參考資料:Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials.

"營養與血糖控制趨向保守"

曾經有研究顯示,腸道營養可以減少感染併發症,理論上,腸道營養可以減少細菌移生 (translocation) 的問題,也可以減少導管相關的感染,但一項比較早期或後期靜脈營養的研究顯示,早期靜脈營養並不能降低死亡風險或增加提早離開加護病房機會。

反而是延遲靜脈營養組恢復得更快,且併發症比例較低。

參考資料:Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.

血糖控制目標仍然以低於180 mg/dL"就好"的原則,再視病人特性決定個人化目標,例如外科手術病人、使用全靜脈營養病人等,可考慮較為嚴格的血糖控制目標。

參考資料:Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients.

"組合式照護可能改善敗血症預後"

組合式照護 (bundle care) 指得是將複雜又落落長的指引,簡化成幾個目標與做法,讓忙碌的臨床工作人員可以快速進入狀況。

許多研究發佈後,敗血症存活陣營 (SSC) 更新了敗血症復甦與處理組合式照護,請見:

Surviving Sepsis Campaign Bundles - Revised 4/2015 by the SSC Executive Committee

"下一世代是分子標靶時代"

目前並沒有被核准用於治療敗血症的藥品,曾經,Drotrecogin alfa (Xigris) 被核准,但除了最早的PROWESS研究外,沒有一項研究可以證實他的好處,因此而下架,我們又回到沒有核准藥品的時代。

除了他,其他包括對抗細胞激素 (anti-cytokine)、對抗磷脂多醣體 (LPS) 的單株抗體、針對免疫系統的G-CSF,都沒有辦法有效處理敗血症。

但未來,隨著對病理機轉的瞭解、科技的進步,分子標靶 (molecular targeted) 治療將是下一個方向。

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