[臨床藥學] 報告用大圖:GINA氣喘治療流程,附2016年最新AUSTRI研究結果

網路上有關氣喘治療的文章已經多不勝數,談到GINA指引更是俯捨即是,不再多浪費時間從頭講起,讓我們看看GINA中 最有爭議的部分 (遠目)。 編按:閱讀前,請先有正確觀念,執業指引 (practice guidelines) 並不是「一定要這麼做」或是「只能這麼做」 ,相...

網路上有關氣喘治療的文章已經多不勝數,談到GINA指引更是俯捨即是,不再多浪費時間從頭講起,讓我們看看GINA中最有爭議的部分 (遠目)。

編按:閱讀前,請先有正確觀念,執業指引 (practice guidelines) 並不是「一定要這麼做」或是「只能這麼做」,相反的,我們認為只按照指引的臨床照護,不如沒有指引。執業指引的目的在於協助臨床照護者,提供「最新最高品質的證據」搭配「臨床經驗」的一個參考。

GINA =  Global Initiative for Asthma,官方網站在這裡

“氣喘的處理採升階治療 (stepwise approaches)”

從小時候的GINA,一直都是採「升階治療法」,呼吸道疾病好像都喜歡這一招,COPD的「GOLD指引」也如出一徹,GINA中將氣喘治療分為「五階」,從一樓到五樓,從只需要症狀緩解藥品,到第五階需要中高劑量的支氣管擴張劑、吸入性類固醇,甚至是口服的類固醇 (請見大圖)。

“長效乙型受體作用劑/吸入性類固醇安全性有解”

其實我們超不喜歡很長的藥名,例如:「長效」「乙型」受體「作用劑」= long-acting beta-receptor agonist 簡稱 LABA (音似喇嘛)。

2006年時 (轉眼間10年過去),一項名為「SMART」但一點也不SMART的研究結果顯示,罹患氣喘成人,使用吸入性類固醇控制不佳,再加上LABA (Salmeterol),可能增加與氣喘相關的死亡率、住院風險。

參考資料:The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol (SMART study).

參考資料:Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. (這項系統性綜論分析顯示,沒有使用吸入性類固醇,但使用LABA的受試者,死亡風險顯著較高,因此之後推論,是因為沒有使用吸入性類固醇的關係)

參考資料:Long-Acting Beta-Agonists and Adverse Asthma Events Meta-Analysis. (美國FDA進行的分析結果)

開玩笑!當時引起軒然大波,好長的一段時間,大家對於LABA是又愛又怕。

“AUSTRI研究:Salmeterol與Fluticasone顯著降低氣喘急性發作風險”

AUSTRI研究想要回答「持續性氣喘病人,合併使用Salmeterol (LABA) 與Fluticasone (吸入性類固醇ICS),相較於只使用Fluticasone,會不會增加嚴重氣喘相關死亡風險」。

所以這是一項「安全性」為主的臨床研究,研究設計是多中心隨機分派雙盲 (請見大圖)。

研究結果顯示,相較於只用ICS,合併使用LABA/ICS,不但不會顯著增加氣喘死亡風險,且嚴重氣喘發作風險顯著降低21%。

參考資料:Serious Asthma Events with Fluticasone plus Salmeterol versus Fluticasone Alone.

什麼!但擦亮眼鏡,仔細一看,這兩項研究差異很大。

”吸入性類固醇才是關鍵“

AUSTRI研究比較符合目前指引的建議,對「已經使用吸入性類固醇」的氣喘病人,LABA是比較好的輔助治療選擇。

不是那麼SMART的SMART研究,篩選條件並沒有那麼清楚,後續分析顯示,增加的死亡病例「可能」與沒有使用ICS有關。

且SMART研究有許多缺點,包括因為招募非裔美人不如預期而提早結束,篩選受試者的方法漏洞百出,因此,要以這項研究結果佐證「LABA是不安全的」並不適當。

“AUSTRI結果只適用於12歲以上氣喘病人”

值得一提的,AUSTRI與SMART研究都針對12歲以上氣喘病人,LABA用在4到11歲兒童病人的安全性目前仍然無解。

根據一項統合分析結果,4到11歲兒童病人使用LABA,發生嚴重氣喘事件風險高於12到17歲青少年。

4到11歲兒童:30.4件/每1,000人每年

12到17歲青少年:11.6件/每1,000人每年

參考資料:Age and risks of FDA-approved long-acting β₂-adrenergic receptor agonists.

很可惜,AUSTRI研究的目的並不在於兒童。

結語:正確挑選適合的病人真的非常重要!

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