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[臨床藥學] 報告用大圖：GINA氣喘治療流程，附2016年最新AUSTRI研究結果
下午2:10:00
編按：閱讀前，請先有正確觀念，執業指引 (practice guidelines) 並不是「一定要這麼做」或是「只能這麼做」，相反的，我們認為只按照指引的臨床照護，不如沒有指引。執業指引的目的在於協助臨床照護者，提供「最新最高品質的證據」搭配「臨床經驗」的一個參考。
GINA = Global Initiative for Asthma，官方網站在這裡
“氣喘的處理採升階治療 (stepwise approaches)”
從小時候的GINA，一直都是採「升階治療法」，呼吸道疾病好像都喜歡這一招，COPD的「GOLD指引」也如出一徹，GINA中將氣喘治療分為「五階」，從一樓到五樓，從只需要症狀緩解藥品，到第五階需要中高劑量的支氣管擴張劑、吸入性類固醇，甚至是口服的類固醇 (請見大圖)。
“長效乙型受體作用劑/吸入性類固醇安全性有解”
其實我們超不喜歡很長的藥名，例如：「長效」「乙型」受體「作用劑」= long-acting beta-receptor agonist 簡稱 LABA (音似喇嘛)。
2006年時 (轉眼間10年過去)，一項名為「SMART」但一點也不SMART的研究結果顯示，罹患氣喘成人，使用吸入性類固醇控制不佳，再加上LABA (Salmeterol)，可能增加與氣喘相關的死亡率、住院風險。
參考資料：The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol (SMART study).
參考資料：Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. (這項系統性綜論分析顯示，沒有使用吸入性類固醇，但使用LABA的受試者，死亡風險顯著較高，因此之後推論，是因為沒有使用吸入性類固醇的關係)
參考資料：Long-Acting Beta-Agonists and Adverse Asthma Events Meta-Analysis. (美國FDA進行的分析結果)
開玩笑！當時引起軒然大波，好長的一段時間，大家對於LABA是又愛又怕。
“AUSTRI研究：Salmeterol與Fluticasone顯著降低氣喘急性發作風險”
AUSTRI研究想要回答「持續性氣喘病人，合併使用Salmeterol (LABA) 與Fluticasone (吸入性類固醇ICS)，相較於只使用Fluticasone，會不會增加嚴重氣喘相關死亡風險」。
所以這是一項「安全性」為主的臨床研究，研究設計是多中心隨機分派雙盲 (請見大圖)。
參考資料：Serious Asthma Events with Fluticasone plus Salmeterol versus Fluticasone Alone.
什麼！但擦亮眼鏡，仔細一看，這兩項研究差異很大。
”吸入性類固醇才是關鍵“
AUSTRI研究比較符合目前指引的建議，對「已經使用吸入性類固醇」的氣喘病人，LABA是比較好的輔助治療選擇。
不是那麼SMART的SMART研究，篩選條件並沒有那麼清楚，後續分析顯示，增加的死亡病例「可能」與沒有使用ICS有關。
且SMART研究有許多缺點，包括因為招募非裔美人不如預期而提早結束，篩選受試者的方法漏洞百出，因此，要以這項研究結果佐證「LABA是不安全的」並不適當。
“AUSTRI結果只適用於12歲以上氣喘病人”
值得一提的，AUSTRI與SMART研究都針對12歲以上氣喘病人，LABA用在4到11歲兒童病人的安全性目前仍然無解。
根據一項統合分析結果，4到11歲兒童病人使用LABA，發生嚴重氣喘事件風險高於12到17歲青少年。
4到11歲兒童：30.4件/每1,000人每年
12到17歲青少年：11.6件/每1,000人每年
參考資料：Age and risks of FDA-approved long-acting β₂-adrenergic receptor agonists.
很可惜，AUSTRI研究的目的並不在於兒童。
結語：正確挑選適合的病人真的非常重要！
![[臨床藥學] 類固醇效價換算表，附抗發炎、礦物質作用圖](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiPlhs6E3ydxftcbIGMQkCx9GsAcYaMzVKE55wXG2zEYchQozuU2sFLFObDknNYXGRCaGP9ZBlmRTpo1Unc2xStNbnMmUV1G46DZxnoN0FNaCgAHWHyCnbcbDoubLkNcvkoum5WBOaT7LP7/s72-c/NEJS+20141119.png)
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