[重症醫學] 高血壓危像的藥物治療 (Drug Therapy of Hypertensive Crisis)

加護病房裡面很不喜歡聽到"叮叮叮"、"噹噹噹"的聲音,因為那代表著又有事情發生了,或許是哪個壓力不對了,或許是哪個速度不對了。 其中,高低血壓都牽動著加護病房醫療人員的心 (有沒有那麼詩情畫意)。 高血壓危像 (hypertensive crisis) 絕對不是開玩...


加護病房裡面很不喜歡聽到"叮叮叮"、"噹噹噹"的聲音,因為那代表著又有事情發生了,或許是哪個壓力不對了,或許是哪個速度不對了。

其中,高低血壓都牽動著加護病房醫療人員的心 (有沒有那麼詩情畫意)。

高血壓危像 (hypertensive crisis) 絕對不是開玩笑的,他的定義是:

"血壓嚴重上升",曾有一說說舒張壓 (diastolic blood pressure) 高於120 mmHg (有沒有那麼神祕)。

"高血壓危像分為高血壓急跟超急"

請原諒我們用那麼不專業的說法,但事實上,很少有人可以分得那麼清楚 (汗)。

高血壓急 (hypertensive urgency) = 血壓嚴重上升,但沒有目標器官損傷。

高血壓超急 (hypertensive emergency) 血壓嚴重上升,且有目標器官損傷。

這裡的目標器官包括大腦 (可能發生高血壓型腦部病變、腦血管事件)、血管 (可能發生主動脈剝離)、心臟 (可能發生心肌梗塞)、腎臟 (可能發生高血壓型腎病變)。

"有效且快速的藥物治療是關鍵"

想起小時候科P老師 (雖然現在人氣下滑) 上課時說的,高血壓危像需要的是有效且快速的藥物治療,讓我們比較一下常用在高血壓危像的藥物們吧!

(1) Esmolol:號稱作用最快的乙型阻斷劑,作用起始時間只有2分鐘,連泡麵都還沒泡開,但來的快去得也快,大約10分鐘排除一半 (半衰期)。

乙型阻斷劑的優點就是劑量與反應曲線很好,劑量上去,血壓下來、心跳變慢,但缺點就是氣喘、心臟收縮功能不全 (例如收縮性心衰竭 HFrEF) 就不太適合。

(2) Labetalol:著名的甲型 (alpha) 與乙型 (beta) 阻斷劑,避免傳統甲型阻斷劑擴張血管後的"反射性心搏過速 (reflex tachycardia)",這點在心肌缺血病人十分好用,心肌缺血時,再讓心跳增加,絕對是雪上加霜。

雖然這個藥品的速度與反應並不是那麼出色,但目前仍然常用於心臟或腦血管是件重症病人。

(3) Nicardipine:最常用於高血壓危像的鈣離子阻斷劑 (calcium channel blockers),透過擴張血管平滑肌快速降低血管阻力,降低血壓。要注意的是,如果病人已經因為心臟衰竭正在使用乙型阻斷劑,儘量避免併用這兩種藥品,可能會導致嚴重的低血壓。

(4) Nitroprusside:這絕對是降血壓藥品、血管擴張劑界的王牌,作用快速、效果超強,但因為結構的關係,大量、長期使用可能導致氰化物中毒 (cyanide toxicity),不經酵素代謝就可以直接釋放"cyanide",也可已經由肝臟代謝為"thiocyanate"。

氰化物中毒可能有:乳酸中毒 (lactic acidosis)、意識改變及嚴重低血壓。

曾經使用"維生素B12 (Hydroxocobalamin)"預防nirtoprusside引起的氰化物中毒。

"腦出血後,最佳的血壓目標仍然未明"

腦出血後,血壓過高可能擴大出血範圍,傷害已經傷痕累累的大腦,根據目前建議,血壓控制目標為:

SBP 180~230 mmHg、DBP 105~140 mmHg:建議使用Labetalol、esmolol或nicardipine。

SBP 230 mmHg、DBP 140 mmHg以上:建議使用Nitroprusside或Nicardipine + labetalol。

治療目標為SBP 180 mmHg以下、DBP 105 mmHg以下。

根據2016年發表在NEJM上的ATACH-2研究結果,腦出血重症病人,使用降血壓藥物將SBP控制在110~139 mmHg (嚴格組) 或140~179 mmHg (寬鬆組),死亡風險與其他神經功能預後並沒有顯著差異。

資料來源:Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage.

因此,將血壓SBP控制在180 mmHg以下是共識,但至於要多低?目前並沒有最佳目標喔!

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