[臨床藥學] 肝素、低分子量肝素引起的血小板低下 (Heparin-Induced Thrombocytopenia)

臨床上使用的抗凝血藥品非常多種,注射型的 (靜脈、皮下) 抗凝血藥品以 肝素 (heparin) 及 低分子量肝素 (low-molecule weight heparin, LMWH)  最常用。 這些藥品除了可能致命的出血外,另一個討厭的副作用就是 血小板低下 (...


臨床上使用的抗凝血藥品非常多種,注射型的 (靜脈、皮下) 抗凝血藥品以肝素 (heparin)低分子量肝素 (low-molecule weight heparin, LMWH) 最常用。

這些藥品除了可能致命的出血外,另一個討厭的副作用就是血小板低下 (thrombocytopenia),一般稱為"肝素引起的血小板低下 (heparin-induced thrombocytopenia)"簡稱HIT。

"HIT的併發症是栓塞而不是出血"

血小板低下麻煩的是出血,但HIT與另一種少見疾病TTP (thrombotic thrombocytopenic purpura) 卻是以"栓塞 (thrombosis)"為主。

根據研究,接受肝素/LMWH治療的病人,約有0.1%~5%病人發生血小板低下,而其中,有25~50%病人發生栓塞

這些栓塞可能造成:

(1) 動脈栓塞:例如心肌梗塞、缺血性中風、肢端缺血壞死等

(2) 靜脈栓塞:例如肺栓塞。

這些栓塞絕對不是好惹的,更麻煩的在後面。

"臨床診斷是關鍵"

臨床上並沒有哪一個"指標"可以快速診斷HIT,文獻上曾利用"4T"的評分系統評估HIT的可能性。


這4T分別是:

Thrombocytopenia (血小板低下):血小板下降超過50%得兩分,按表操課評分。

Timing (時序):血小板低下起,過去5~10天曾使用肝素/LMWH。

Thrombosis (栓塞):新發生的栓塞事件,或注射肝素部位的皮膚壞死,都應該要提高警覺。

編按:HIT引起皮膚壞死的圖片都不好看,請自行Google"heparin skin necrosis"囉~

Other causes of thrombocytopenia:請排除其他原因,例如敗血症等。

接下來最難的加減乘除了,請把得分都加起來,6~8分為高可能性 (21.4%~100%);4~5分為中可能性 (7.9%~28.6%);0~3分為低可能性 (0%~1.6%)。

"替代選擇多,但你我都用不到"

一旦發生HIT,第一件事情請評估繼續使用抗凝血藥品的需求,如沒有需求,那就停掉吧,最麻煩的是,仍有使用需求,該怎麼辦。

許多替代選擇,包括:

(1) Agatroban:合成的直接凝血酶作用劑 (direct thrombin inhibitor, DTI)。
(2) Bivalirudin:合成的水蛭素相似物,分類同樣屬於DTI。
(3) Fondaparinux:凝血因子Xa抑制劑。

這些藥品在我們居住的地方,都無法取得 (如有請分享)。

既然是血小板低下,很多人第一反應就是輸血小板 (platelet transfusion),過去曾認為這樣做就像幫火山點火柴一樣,只是雪上加霜,提供更多原料形成栓塞。

但少數文獻顯示,針對血小板低下嚴重病人,輸注血小板的風險似乎沒想像中高,但目前仍無定論也不常規建議喔。

結語:血小板低下成因多,藥品引起的一定要放心中。

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