[臨床藥學] 肝素、低分子量肝素引起的血小板低下 (Heparin-Induced Thrombocytopenia)

臨床上使用的抗凝血藥品非常多種，注射型的 (靜脈、皮下) 抗凝血藥品以 肝素 (heparin) 及 低分子量肝素 (low-molecule weight heparin, LMWH)  最常用。 這些藥品除了可能致命的出血外，另一個討厭的副作用就是 血小板低下 (...


臨床上使用的抗凝血藥品非常多種，注射型的 (靜脈、皮下) 抗凝血藥品以肝素 (heparin) 及低分子量肝素 (low-molecule weight heparin, LMWH) 最常用。

 這些藥品除了可能致命的出血外，另一個討厭的副作用就是血小板低下 (thrombocytopenia)，一般稱為＂肝素引起的血小板低下 (heparin-induced thrombocytopenia)＂簡稱HIT。

 ＂HIT的併發症是栓塞而不是出血＂

 血小板低下麻煩的是出血，但HIT與另一種少見疾病TTP (thrombotic thrombocytopenic purpura) 卻是以＂栓塞 (thrombosis)＂為主。

 根據研究，接受肝素/LMWH治療的病人，約有0.1%~5%病人發生血小板低下，而其中，有25~50%病人發生栓塞。

 這些栓塞可能造成：

 (1) 動脈栓塞：例如心肌梗塞、缺血性中風、肢端缺血壞死等

 (2) 靜脈栓塞：例如肺栓塞。

 這些栓塞絕對不是好惹的，更麻煩的在後面。

＂臨床診斷是關鍵＂

臨床上並沒有哪一個＂指標＂可以快速診斷HIT，文獻上曾利用＂4T＂的評分系統評估HIT的可能性。

這4T分別是：

 Thrombocytopenia (血小板低下)：血小板下降超過50%得兩分，按表操課評分。

 Timing (時序)：血小板低下起，過去5~10天曾使用肝素/LMWH。

 Thrombosis (栓塞)：新發生的栓塞事件，或注射肝素部位的皮膚壞死，都應該要提高警覺。

 編按：HIT引起皮膚壞死的圖片都不好看，請自行Google＂heparin skin necrosis＂囉～

 Other causes of thrombocytopenia：請排除其他原因，例如敗血症等。

 接下來最難的加減乘除了，請把得分都加起來，6~8分為高可能性 (21.4%~100%)；4~5分為中可能性 (7.9%~28.6%)；0~3分為低可能性 (0%~1.6%)。

 ＂替代選擇多，但你我都用不到＂

 一旦發生HIT，第一件事情請評估繼續使用抗凝血藥品的需求，如沒有需求，那就停掉吧，最麻煩的是，仍有使用需求，該怎麼辦。

 許多替代選擇，包括：

 (1) Agatroban：合成的直接凝血酶作用劑 (direct thrombin inhibitor, DTI)。
(2) Bivalirudin：合成的水蛭素相似物，分類同樣屬於DTI。
(3) Fondaparinux：凝血因子Xa抑制劑。

 這些藥品在我們居住的地方，都無法取得 (如有請分享)。

 既然是血小板低下，很多人第一反應就是輸血小板 (platelet transfusion)，過去曾認為這樣做就像幫火山點火柴一樣，只是雪上加霜，提供更多原料形成栓塞。

 但少數文獻顯示，針對血小板低下嚴重病人，輸注血小板的風險似乎沒想像中高，但目前仍無定論也不常規建議喔。

 結語：血小板低下成因多，藥品引起的一定要放心中。

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