[實證醫學] P值不顯著該怎麼辦? 當GRADE遇到統計上無顯著差異 (A Guide for Using Non-significant Results in Practice)

▲當研究結果未達統計上顯著水準時,該怎麼辦? "有問題才有研究,有研究才有結果,有結果就會有p值" 這好像已經變成一種 "定律" ,但如果p值小於0.05,也就是達統計上顯著差異,那還好辦。那如果沒有呢? "以GRADE解決這個問題輕鬆許多" GRADE ...

▲當研究結果未達統計上顯著水準時,該怎麼辦?


"有問題才有研究,有研究才有結果,有結果就會有p值"

這好像已經變成一種"定律",但如果p值小於0.05,也就是達統計上顯著差異,那還好辦。那如果沒有呢?

"以GRADE解決這個問題輕鬆許多"

GRADE = the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations

是一群致力於讓證據評比透明化、標準化的專家學者所創立的證據品質評比系統。與其說是"系統",不如說是"邏輯",也就是說,他是一個從臨床問題到證據品質、建議強度評比的邏輯思考。


▲自然產與剖腹產,新生兒死亡風險無顯著差異,該如何決策?

筆者 (無支薪的窮苦編輯外號) 很常被問到:


"統計上沒有顯著差異的研究,該怎麼用?"

確實是,還真的不好用,因為眼睛業障重,會一直看到"沒有顯著差異"、"沒有顯著差異",這就叫做:


"p值的迷思 (又稱p值的業障)"

讓我們看一項研究,這項研究比較自然產與剖腹產對新生兒死亡風險的影響,結果顯示,兩者差異未達統計上顯著水準。

OR為1.82,95%信賴區間為0.73-4.57,p值當然是大於0.05囉。

以GRADE建議處理無顯著差異的研究結果,第一步請把"相對結果"轉換為"絕對結果"。可用"風險差異 (risk difference)"或將OR轉換為絕對結果。

轉換後,自然產與剖腹產,對新生兒死亡率的差異為,從每10,000次生產減少2位新生兒死亡,到增加20位新生兒死亡。

這樣的誤差範圍,是否會改變臨床決策,例如,問問自己,大約等於每1,000次生產,沒有新生兒死亡 (0.2近似於0),到增加2位新生兒死亡,是否會改變我決定選擇自然產或剖腹產的心意?

接下來,請拋開p值的業障,想想這樣的範圍,是否影響證據品質 (quality of evidence) 不確定性 (uncertainty)

在GRADE中,不精確 (imprecision) 可能影響證據品質,而證據品質可能影響我們決策的不確地性。

其次,如果新生兒死亡風險沒有顯著差異,那有其他差異嗎?例如,這兩種生產方法對"栓塞風險 (thrombosis risk)"的影響?

最後,當證據品質不確定性高,應該考慮"共享決策 (shared-decision making, SDM)"透過醫病雙方的互動,討論可行的做法與病人的想法,例如,媽媽本身對於這樣數字的看法?

以及醫師過去的經驗等等,共同做出決策。

結語:統計上無顯著差異,並不等於拋棄現實或一切歸零,回到沒有證據的窘況,無顯著差異不代表臨床上無法決策。

資料來源:Do not throw the baby out with the bath water: a guide for using non-significant results in practice.

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