[重症醫學] 報告用大圖 急性胰臟炎的治療 (Treatment of Acute Pancreatitis)

▲急性胰臟炎 (acute pancreatitis) 的疾病進程與死亡風險 急性劇烈腹痛,腹部電腦斷層掃描一看,醫師眉頭一皺, 急性胰臟炎 (acute pancreatitis) 是常見的住院腹腔急症之一。 造成急性胰臟炎最常見的原因是 "膽囊結石 (gall...


▲急性胰臟炎 (acute pancreatitis) 的疾病進程與死亡風險

急性劇烈腹痛,腹部電腦斷層掃描一看,醫師眉頭一皺,急性胰臟炎 (acute pancreatitis) 是常見的住院腹腔急症之一。

造成急性胰臟炎最常見的原因是"膽囊結石 (gallstone)",結石可能短暫阻塞胰管 (pancreatic duct),除了結石外,第二個常見原因是"酗酒 (alcoholism)",酒精引起急性胰臟炎的機轉包括直接傷害免疫作用

身為小小藥師,想到"藥品引起的急性胰臟炎"也不奇怪,文獻中報導可能與急性胰臟炎有關的藥品包括:azathioprine、6-mercaptopurine 96-MP)、didanosine、valproic acid、ACEIs與mesalamine。

"急性胰臟炎的治療從輸液開始"


▲積極的輸液治療、止痛、營養是急性胰臟炎治療重點。

因為大量體液流向血管、組織以外的地方,導致血管內容積不足,會造成血液濃縮 (hemoconcetration)腎前氮血症 (pre-renal azotemia),在診斷急性胰臟炎後的12至24小時,需要大量輸液治療。

晶體輸液 (crystalloid) 為主,每小時輸注200至500 mL是標準建議,但仍需視病人狀況調整。

輸液選擇以"林格氏液 (Lactated Ringer)""生理食鹽水 (normal saline)"為主,部分證據顯示前者比後者優,可以降低發炎指數,但對臨床預後影響仍然不確定。

輕微的急性胰臟炎,沒有器官衰竭,或是非壞死性胰臟炎,並"不需要"等到腹痛完全緩解或胰臟酵素恢復正常才開始腸道營養。

如果是較嚴重的急性胰臟炎,不能耐受經口營養,在"五天後"可以進行鼻管營養,最佳的途徑是"鼻空腸管 (nasojejunal tube)",而"鼻胃管 (nasogastric tube)""鼻十二指腸管 (nasoduodenal tube)"效果無顯著差異。

抗生素是最為棘手的問題,太多證據顯示"預防性抗生素"對急性胰臟炎病人並無幫助,但現實世界中,看到白血球飆高,發炎指數超高的"全身性發炎反應 (SIRS)",即便沒有很強的感染病徵或病灶,抗生素通常還是下去了。

"發病兩週後,感染是另一個關鍵"

壞死的胰臟在兩週後,感染是另一個關鍵,這樣的感染通常是"單一菌種",革藍氏陰性桿菌或陽性菌都有可能,如果新發生的發燒、白血球飆高、又開始腹痛,則要注意這一波的感染。

針對腸內菌屬的廣效抗生素,例如carbapenems類或是第三代cephalosporins,都是常用於這波感染的抗生素。

抽吸 (aspiration) 或針對抽吸出的檢體進行培養並沒有太大幫助,雖然用想的蠻有道理的。但皮下引流 (percutaneous drain) 合併抗生素治療是有幫助的。

如同大圖中呈現的,決定病人預後的重要關鍵包括"有沒有器官衰竭"、"是不是壞死性胰臟炎",當然,即時且正確的治療都會是我們的重點喔~

大圖資料來源:Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2016; 375:1972-1981.

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