[臨床藥學] 藥師該知道的「快速插管」用藥 (Premedication of Rapid Sequence Intubation)

「叮叮叮」遠方傳來加護病房監視器的聲響,病人的氧氣飽和度快速下降,即將 呼吸衰竭 (respiratory failure) 。 一但決定氣管插管,有些藥品可以讓插管過程更加順利,減少病人在插管過程中的傷害。 “插管前給藥,LOAD” ACLS在快速插管流...



「叮叮叮」遠方傳來加護病房監視器的聲響,病人的氧氣飽和度快速下降,即將呼吸衰竭 (respiratory failure)

一但決定氣管插管,有些藥品可以讓插管過程更加順利,減少病人在插管過程中的傷害。

“插管前給藥,LOAD”

ACLS在快速插管流程仍然建議「LOAD」口訣:

L = lidocaine
O = opioids (嗎啡類藥品)
A = atropine
D = defasciculating agents (肌肉鬆弛劑)

Lidocaine的好處是抑制咳嗽反射,對於頭部外傷或腦壓過高,有妙不可言的好處。也可以減少支氣管收縮,對於氣喘急性發作,至少不會讓事情變得更糟。

建議劑量為「1.5 mg/kg IV」60-kg = 90 mg、50-kg = 75 mg。

但壞處是,無法預測的過敏及過量可能造成的神經毒性 (可能誘發癲癇)。

Opioids (嗎啡類藥品) 建議使用的是Fentanyl (貼片收起來不要拿出來),因為止痛效果最快,但有點小討厭的是,如果靜脈推注,可能造成呼吸抑制。

建議劑量為「1~3 mcg/kg IV」60-kg = 60~180 mcg、50-kg = 50~150 mcg。

建議滴注至少半分鐘到一分鐘,避免呼吸抑制作用。

Atropine並不建議常規使用,通常在插管過程中 (1) 刺激迷走神經 (2) 肌肉鬆弛藥品 Succinylcholine可能使心跳變慢,心跳徐緩時,Atropine仍然是首要選擇。

建議劑量為「1 mg IV」。

肌肉鬆弛劑可以分為去極化 (depolarizing)非去極化 (non-depolarizing) 肌肉鬆弛劑,這些藥品超強力鬆弛骨骼肌。給肌肉鬆弛劑有以下原則:

(1) 先給鎮靜安眠藥品,例如BZD類藥品,再給肌肉鬆弛劑,因為它沒有鎮靜止痛作用。

(2) 一旦給上肌肉鬆弛劑,要有必定插管成功的決心,以及麻醉科的後援,因為這些藥品會癱瘓呼吸肌,從10分鐘到40分鐘不等。

去極化肌肉鬆弛劑,臨床上唯一選擇是Succinylcholine,好處是肌肉鬆弛效果超快 (45秒),很快就會「掉下巴」。

建議劑量為「1.5 mg/kg IV60-kg = 90 mg、50-kg = 75 mg。

建議稀釋方法:500 mg/vial + 10 mL WFI (注射用水) = 50 mg/mL,1 mL = 50 mg、2 mL = 100 mg以此類推。

超級不建議使用在「高血鉀」「高血鉀高風險群」,包括腎衰竭、頭部外傷、大面積燒傷病人,簡稱「腎燒頭」。

因為Succinylcholine可能增加血鉀濃度。

非去極化肌肉鬆弛劑,目前常用的是「Rocuronium (Esmeron)」,好處一樣是效果快 (60秒),但作用維持時間比Succinylcholine長 (40分鐘)。

建議劑量「1 mg/kg IV60-kg = 60 mg、50-kg = 50 mg。

根據考科藍系統性綜論 (Cochrane Systematic Review),比較SuccinylcholineRocuronium用於RSI的效果,目前仍然建議前者為首選用藥。

“臨床藥師的角色,關鍵時刻的計算”

臨床藥師通常距離急救很遠,但在急救過程中,除了緊張、肅殺的氣氛外,藥師可以扮演以下角色:

(1) 協助確認各種鎮靜安眠、肌肉鬆弛劑使用禁忌症。

(2) 計算正確使用劑量、稀釋濃度。

(3) 協助監測給藥後反應,例如肌肉鬆弛效果 (落下巴)、給藥後的生命徵象等。

結語:不是你沒有用,是你不知道你很有用。


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