[臨床藥學] 共筆專用表抗結核藥品肝臟毒性處理 (Management of Hepatotoxicity related to Antituberculosis Therapy)

▲目前指引對於抗結核藥品肝毒性處理建議。

這是個很大的問題～這是個很大的問題～這是個很大的問題～這是個很大的問題～

大問題又是複雜的問題，但我們還是儘量簡化他，如果要看複雜的流程圖，請參考：

An Official ATS Statement: Hepatotoxicity ofAntituberculosis Therapy.

＂根據肝臟受傷嚴重度決定下一步＂

根據2016年版的ATS、CDC與IDSA聯合簽名背書指引，提到抗結核病藥品的肝毒性，第一步是先排除其他可能造成肝臟受傷的原因。

這些原因包括，病毒性肝炎、使用其他具肝毒性的藥品、酒精、自體免疫肝炎等等。

根據實驗室檢驗值、病史、臨床診斷，排除可能的原因後，下一步是評估肝臟受傷嚴重程度，根據ALT可以分為輕中重度。

輕度 (通常無症狀、ALT低於五倍ULN)，通常可以繼續治療，只是要增加肝功能追蹤頻率。

中度 (ALT介於ULN的五到十倍)，通常需暫停所有具肝毒性藥品，並追蹤停藥後的肝功能，直到低於兩倍ULN後，評估是否重新開始治療。

＂重新開始治療的順序也是一門學問＂

結核治療麻煩點是 (1) 治療時間長 (2) 需併用多種抗結核藥品 (3) 不只一種抗結核藥品有肝毒性，甚至合併治療還有加乘作用。

這些麻煩點使得重新開始 (reintroduce) 治療變得更加困難。根據建議，原則是先加回＂肝毒性最小的藥品＂，接著是＂一次加一個回去，時間間隔至少一週＂。

因此，建議是RIF接著是INH最後是PZA。期間需追蹤肝臟功能，如果肝臟功能再度惡化，則拿掉的順序一樣先從最後一個加回去得先拿到。採依序加回，再依序拿掉的原則。

＂抗結核藥品引起肝毒性的機轉不一＂

常用的INH、PZA與RIF，引起肝毒性的機轉都不一樣，且合併使用時還有助紂為虐的作用。

▲抗結核藥品引起肝毒性的可能機轉與表現。

文獻中寫到，藥品引起肝臟毒性 (drug-induced liver injury, DILI) 的機轉包括

(1) 肝臟適應性反應 (adaptation)
(2) 藥品引起的急性肝損傷或肝炎 (acute liver injury or acute hepatitis)
(3) 非酒精性脂肪肝疾病 (non-alcoholic fatty liver disease)
(4) 其他。

除了單一藥品的肝臟毒性外，合併治療以及可能的交互作用都會增加肝臟的負擔，因此，注意肝臟毒性的症狀，包括非專一性的噁心、嘔吐、腹痛，到與肝臟有關的黃疸等。

並乖乖的檢查肝臟喔。

資料來源：Official American Thoracic Society Centers for Disease Control and Prevention Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis.