[實證醫學] 證據等級與證據品質的迷思 (Misconception of Level of Evidence and Quality of Evidence)

▲證據等級還是證據品質，別傻傻搞不清楚。

實證醫學 (evidence-based medicine, EBM) 的教學中，學員常常對「證據等級 (level of evidence)」有許多錯誤的認知，包括：

“研究設計決定證據等級”

這句話只對一半，證據等級是證據品質的「代表」，但證據品質不是只靠「研究設計」，好的研究設計可以避免一些問題 (偏誤風險 risk of bias)，但不代表全部。

“執行不好的研究證據等級仍然很高”

這很常見，好像種族歧視一樣，隨機分派研究就打趴觀察性研究，統合分析 (meta-analysis) 就完勝隨機分派研究。

可以把研究設計視為先天限制，執行偏誤風險及結果精確度視為後天努力，兩者要相輔相成，缺一不可。

“證據等級1a不知如何運用於臨床決策”

傳統的證據等級評比系統百百種，有1a、1b的，有Level 1、Level 2的，有ㄅㄆㄇ的，這些以符號代表等級到的問題就是「誰記得起來後面代表的意義啊！」

“用證據品質取代證據等級吧，不用再蓋金字塔了”

金字塔 (pyramid) 的目的在於，告訴實證醫學學習者，證據是有「架構」的，不是「有證據就代表是好的證據」。

隨著研究設計越來越多，金字塔會不敷使用，就越蓋越高，當蓋到一定程度後，影響飛安，就開始打散。

別再用了吧！回到根本，證據等級就是證據品質的「代表」。

證據等級會受到「研究設計」「研究執行」「研究結果」三大要素影響。

包括研究的偏誤風險 (risk of bias)、研究之間的不一致性 (inconsistency)、結果間接性 (indirectness)、發表偏誤 (publication bias) 與結果精確性 (precision) 等因素影響。

讓我們專心在這些事情上面，因為不論何種研究，都有這些需要釐清的問題，所以證據品質的評比並不會受到研究設計 (類型) 而有差異。

證據品質可以直接用於臨床決策 (或建議)，也可決定是否進行共享決策 (shared-deicision making, SDM)。

有關共享決策，請見：[實證醫學] GRADE與共享決策 (GRADE AND SHARING-DECISION MAKING)

實證為基礎的臨床決策 (或建議) 需考量的重點包括：證據品質 (高品質代表不確定性低)、好處風險 (好處大於風險是基本要求)、費用資源 (合理且可接受的費用與資源)、價值偏好 (病人在乎的與想法)。

證據等級本身並不能直接對應決策，不能說「LOE 1」的證據就代表一定要這樣做，證據品質代表的是「證據的不確定性」與要不要做，並非直接等號，這一點是教學上最常見的盲點。

拆掉金字塔吧！

資料來源：Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):401-6.