[用藥安全] 加護病房嚴重低血糖的危機時刻 (Risk Factors of Serious Hypoglycemia in ICU)

▲加護病房中發生嚴重低血糖的關鍵時間。 血糖調控 ( homeostasis of blood sugar) 是人類生存的重要關鍵,到了加護病房,一切狀況亂七八糟,是 嚴重低血糖 (serious hypoglycemia) 風險最高的地方。 更重要的,許多是可以避...


▲加護病房中發生嚴重低血糖的關鍵時間。

血糖調控 (homeostasis of blood sugar) 是人類生存的重要關鍵,到了加護病房,一切狀況亂七八糟,是嚴重低血糖 (serious hypoglycemia) 風險最高的地方。

更重要的,許多是可以避免、應該要注意的,為了病人與執業安全,一起認真看待這件事情吧。

“血糖監測就是病人的安全帶”

重症病人可能因為疾病、治療而無法表達,許多與嚴重低血糖有關的症狀不一定可以即時發現,周邊血糖監測雖然不舒服,但就像駕駛與安全帶一樣,是最基本的安全保障。

許多重症病人,尤其是中樞神經疾病,例如缺血性中風、腦出血等,原本意識狀況就不好,加護病房常使用的鎮靜安眠藥品,也可能遮蓋嚴重低血糖的表現。

危機點:鎮靜安眠藥品遮蓋嚴重低血糖症狀。

“注射胰島素、營養中斷都是危機”

抑制胰島素 (insulin) 分泌是低血糖反應的保護機制之一 (邏輯:胰島素降低血糖,抑制胰島素分泌避免低血糖更嚴重)。

重症病人需要控制血糖,過高血糖可能增加感染風險,在加護病房中有許多藥效長短不一的胰島素,有常規胰島素 (regular insulin)、中長效型胰島素等。

以下是胰島素使用的危機點:

胰島素劑量計算 (或換算) 時,尤其是轉床 (單位)、剛入院時,根據「病歷」或「藥袋」決定胰島素劑量,而非「實際使用量」。

我們曾報導過:高濃度胰島素TRESIBA、TOUJEO注意事項 (INSTRUCTION OF ADMINISTRATION OF CONCENTRATED INSULIN)

就是典型例子之一,因為胰島素濃度不同,可能導致的劑量錯誤。

胰島素途徑轉換時,包括靜脈轉為皮下、皮下轉為靜脈。

注射胰島素策略 (sliding scale),根據病人血糖值決定下一次的胰島素劑量,這樣的做法,不容易達到血糖穩定,且胰島素劑量不斷變化,如果沒有配合進食狀況,容易造成大起大落的血糖值。

除了胰島素,加護病房內陰晴圓缺,任何「意外」都可能影響營養 (熱量) 供給,這都可能造成嚴重低血糖,包括:

突然其來的「NPO (禁食)」醫囑,特殊檢查、手術、消化不良等原因,都可能讓醫師下了暫時進食醫囑,雖然這是為了醫療需求,但只要一個環節疏忽 (例如禁食仍然使用過多胰島素) 就可能造成傷害。

突然中斷營養,中斷靜脈注射的糖類 (糖水)、靜脈營養、腸道營養,都應特別注意血糖值變化,不要那麼相信前一刻的血糖值。

“腎上腺功能低下是隱藏殺手”

根據統計,多約30%重症病人有腎上腺功能低下 (adrenal insufficiency, AI) 的問題,對敗血症、敗血性休克病人來說,可能更高達40%。

腎上腺在低血糖過程中扮演重要角色,會分泌皮質醇 (cortisol) 協助身體肝醣轉換為葡萄糖,但腎上腺功能低下,皮質醇分泌減少 (或皮質醇作用降低) 都降低身體對抗低血糖的能力。

下列狀況與藥品被證實可能影響腎上腺功能:


“因為心房顫動預防缺血性中風等原因使用抗凝血藥品warfarin

念珠菌感染使用抗黴菌藥品fluconazole
插管時或配合呼吸器使用鎮靜安眠藥品etomidate
癲癇病患使用抗癲癇藥品phenobarbitalphenytoin
肺結核使用抗生素rifampin
外在投與類固醇或使用抑制ACTH製造的藥物等”


資料來源:Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency. N Engl J Med 2009; 360:2328-39.

危機點:腎上腺功能低下 及 使用可能抑制腎上腺功能的藥品。

最可怕的可怕,這些危機點可能在你我不注意突然發生,甚至是「連環發生」,例如:

敗血症 (腎上腺功能不全危險因子)、呼吸衰竭緊急插管,使用鎮靜安眠藥品etomidate (快速抑制腎上腺功能),低血壓導致腸胃蠕動不佳暫停進食...

這樣的場景每天都在發生,千萬千萬不要把嚴重低血糖排除在你鑑別診斷與臨床評估的清單以外。

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