[重症醫學] 肝不好人生是黑白的,肝硬化引起的胃食道靜脈曲張 (Medical Management of Acute Variceal Hemorrhage)

急性靜脈曲張引起的出血 (acute variceal hemorrhage) ,絕對是急診與重症的惡夢。 英文小教室: acute = 急性 variceal = 靜脈曲張相關的 hemorrhage = 出血。 食道靜脈曲張的主因是 肝門靜脈高壓 (portal...


急性靜脈曲張引起的出血 (acute variceal hemorrhage),絕對是急診與重症的惡夢。

英文小教室:acute = 急性 variceal = 靜脈曲張相關的 hemorrhage = 出血。

食道靜脈曲張的主因是肝門靜脈高壓 (portal hypertension),而肝門靜脈高壓又經過因為肝硬化 (cirrhosis)

因為壓力太高,血管壁太薄,一但血管壁破裂,就可能造成大出血。

因為肝硬化這件事情並不是一朝一夕可以改變的,所以怎麼樣即時處理症狀,就是當務之急。

“三大重點:適時輸血、快速給藥、安排內視鏡”




一但發生嚴重的出血 (吐血),除穩定生命徵象外,加護照護、評估肝臟、凝血 (PLT、PT/INR、aPTT等),大量出血除復甦外,視需求輸血。

復甦期的時候,腸胃科醫師會評估內視鏡介入的可能,但藥品治療,不會因為內視鏡介入與否而有差異。

用於急性出血的藥品,可以分為兩類:

第一類:血管加壓素類 (vasopressin),早期經常使用「Vasopressin」,但他的血管收縮效果太強,常常有無法耐受的副作用,例如心肌、周邊血管缺血,對於大出血而血壓不穩的病人來說,這無疑是雪上加霜。

自從使用Terlipressin後,這樣的問題減少很多,給藥方便,效果比Vasopressin長,讓現在幾乎不太使用vasopressin了。

第二類:體制素類 (somatostatin),代表性藥物為「Octreotide」,這個藥品的給藥方式只能用刁鑽來形容,請參考:


他真的是個神奇的藥品無誤。

根據最近的一項系統性綜論 (systematic review) 分析結果,Terlipressin可以顯著增加止血機率,達39%,而Octreotide則是20%

資料來源:Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(11):1267-78.

體制素藥品的副作用主要以腸胃為主,包括腹脹、腹痛、噁心等,相較於血管加壓素的血管收縮比起來似乎比較能夠耐受。

硬要比較哪一類藥品比較有效,在內視鏡介入之前,止血效果並沒有太大差別

資料來源:Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology. 2014;60(3):954-63. 

另外一個與止血無關但很重要、不可以忘記的是,因為肝硬化、肝門高壓引起的胃食道靜脈曲張出血,後續感染的風險很高,使用抗生素預防感染被證實可以降低死亡風險。

目前建議使用的抗生素為:

可以口服:Norfloxacin 400 mg BID

不能口服:Ciprofloxacin 400 mg Q12H

最多「預防」7天,如果當地的FQ類抗生素抗藥性高,可以考慮使用第三代頭孢子菌素Ceftriaxone。

資料來源:Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD002907.

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