感想文 以評審的角度看實證醫學競賽,以實證解決臨床問題就差了這些

寫在前面:這篇文章存在的目的, 不在教你 (妳) 怎樣才會贏,用什麼才會得高分 ,而是根據過往的經驗,提供實證醫學的專家、教師、學員,甚至是愛好者,有什麼我們可以做得更好的地方。 “先吐一下苦水:評審很難做” 六年前,有幸擔任實證醫學競賽的評審,除了...


寫在前面:這篇文章存在的目的,不在教你 (妳) 怎樣才會贏,用什麼才會得高分,而是根據過往的經驗,提供實證醫學的專家、教師、學員,甚至是愛好者,有什麼我們可以做得更好的地方。

“先吐一下苦水:評審很難做”

六年前,有幸擔任實證醫學競賽的評審,除了是份榮耀外,更是一份責任。每次競賽前,都會歷經「出題、審題、改題」的步驟,參賽者應該很會很好奇「這些題目怎麼來的?」

出題就跟撰寫教案一樣,最重要的不是新聞時事,也不是劃時代的研究結果,而是教學目標

在這個題目裡,希望參賽者在極端有限的時間裡,怎麼解這個題目?希望考驗什麼能力?是檢索?評讀?還是如何應用?

題目就是競賽的靈魂,沒有好的題目,帶來的只是參賽者的挫折與失望 (沒有創新)。

所以,出題是件很傷神的事情。

評審看起來輕鬆,坐在那邊跟神像一樣,指指點點就可以完成任務,但實際上不然。

上午要針對題目召開共識會議,當場檢索,挑選潛在適當的文獻,甚至評讀它,在很短的時間內,也要讓大家「校準」一下評分的方法。

中午便當會之後,緊接著就是「一分也不能分神」的專注力大賽

一個下午可能有15個甚至更多的團隊,以同樣的流程,甚至是同樣的文獻,從一開始到最後,隨時都可能有需要給分的項目。

每一位評審都是「從頭打起」,並不是只負責特定部分,所以這短短的十分鐘,必須聚精會神,中間幾乎沒有休息,所以各種提神的工具與飲料是必備的。

碎念完畢,開始看一下,回饋多年評審經驗,該怎麼做會更好?

“每個步驟都有許多進步空間”

以實證醫學手法解決臨床問題,從問題、檢索、評讀,到應用 (解決問題),每一個步驟,都有許多進步空間。

以「問題」來說,參賽者最常出現問題的是「結果 (outcome)」,應該呈現的是:

(1) 具體、可量測的結果。

(2) 病人在乎的結果。

▲決定「結果 (outcome)」需要考量的項目。


以「檢索」來說,怎麼挑選適當的資料庫,利用資料庫的「特性」與「親和度」,高效率地找到最好的證據。


▲選擇適當的資料庫,比大量且無效的資料庫更切實際。


「邏輯」的檢索過程與資料庫挑選,會比守著「金字塔」的概念來的更貼近事實。


▲檢索真的不容易一次到位,如何修正關鍵字將是關鍵。


就跟Y拍一樣,下的關鍵字也不太可能一次就到位,如何根據「檢索結果」甚至是「檢索轉譯」內容修訂關鍵字,同樣是更好的做法。

編按:以PubMed檢索來說,它會將我們下的關鍵字進行轉譯 (translation),但到底轉譯出什麼?轉譯的正不正確?將是決定效率的關鍵。


▲不同的檢索目標,當然會有不同的檢索方法。

高效率的檢索,需要先建立檢索目標,我們的檢索目標當然是「能解決問題的最高品質證據」,隨機分派研究與系統性綜論 (systematic review) 是最常見的檢索目標。

如何超快的找到他們,甚至讓他們排在檢索結果的第一個,那就要經過練習與經驗了。


▲清楚了解評讀重點,評什麼?讀什麼?才是重點。


為什麼要評讀?評讀是為了決定單一篇或單一個問題 (甚至但一問題的單一結果) 的證據品質 (quality of evidence)。

很多參賽者在評讀中,常常卡在「研究類型」的迷思,某一種特定研究類型就一定要有特定的評讀工具。

但其實認真看這些研究的設計與可能出差錯的地方,其實大同小異。

不管你用什麼系統,什麼工具,正確且有效率地檢視這些研究的設計及執行,才是最重要的。

但要注意的是文獻的評讀結果應該要影響證據品質 (不然評讀幹嘛?) 且要搞清楚證據品質如何影響你怎麼解決這個問題。


▲不是每一個問題都適合或需要共享決策。


這兩年推動共享決策,但也形成了一些誤會,並不是所有的臨床決策都需要走共享決策的方法,共享決策可以增加病人參與,也可以讓實證應用在臨床決策。

如果證據品質高,好處也顯著多於風險,病人偏好一制性高,那除了例外之外,大部分類似病人應該接受這項治療。

但相對的,證據品質不高 (大多數情況),好處與差異不大,病人偏好不一,則透過共享決策解決臨床問題可能會是比較好的選擇。

所以,別一昧著在競賽中套入「共享決策」的概念,誤用或謬用,可能不是好的結果。


▲艱澀難懂的數據需要經過轉化。


傳統上,證據只到醫療人員,事實上,連醫療人員都不一定了解這些數據,如何將這些證據 (及數據) 轉化爲可理解的資料,是臨床應用的重點。

「連自己都不懂、講不清楚的數據,要怎麼讓病人懂?」

最後,所獲的最佳證據,應該經過整合,配合證據品質、好處風險、病人偏好 (如果情境中有,請納入決策考量)、費用資源,提出最好的建議。

如果這些都可以做到,對於利用研究證據解決臨床問題,會有很大的幫助。相信病人也願意看到醫療人員們如此努力且認真的,替他們解決健康問題。

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