醫療安全權威組織ISMP發佈皮下注射胰島素給藥安全守則 (2017 ISMP Guidelines for Optimizing Safe Subcutaneous Insulin Use in Adults)

▲醫療安全權威機構ISMP發佈如何安全使用皮下注射胰島素執業準則。 注射型 胰島素 (insulin) 是 高警訊藥品 (high-alert medication) ,意思就是沒有小心使用,可能造成嚴重的不良後果。 這些連結都很有幫助: ISMP高警訊藥品清...


▲醫療安全權威機構ISMP發佈如何安全使用皮下注射胰島素執業準則。

注射型胰島素 (insulin)高警訊藥品 (high-alert medication),意思就是沒有小心使用,可能造成嚴重的不良後果。

這些連結都很有幫助:

ISMP高警訊藥品清單 (ISMP high-alert medication list) ISMP最新版高警訊藥品清單

高濃度胰島素TRESIBA、TOUJEO注意事項 這兩個都是高濃度胰島素,使用上需特別注意

新基礎胰島素INSULIN DEGLUDEC (TRESIBA) 最新基礎胰島素,研究發現有意想不到效果

胰島素最嚴重的不良事件就是低血糖 (hypoglycemia),ISMP將醫療人員使用皮下注射胰島素時可能發生的問題,擬定給藥安全守則,希望將住院過程發生的低血糖事件減到最少。

"施打胰島素六大核心能力"

根據ISMP發佈的安全守則,有幾件事情被專家們認為是非常重要的關鍵:

(1) 如果使用的是胰島素筆 (insulin pen),只能給單一病人使用,不可共用,共用將會增加汙染風險,之前美國食品藥物管理署也曾警告共用的風險。

(2) 監測 (血糖)、進食及給藥的流程要完整:醫療人員應該有這樣的經驗,醫師下了暫不進食 的醫囑,但胰島素忘了調整,護理師仍然注射"有進食時"所需的胰島素,因而造成低血糖。

這樣的問題就是因為流程獨立,進食、監測、給藥各自獨立,但實際上三者是相關的,如何讓流程連結,並且相互勾稽,可以減少這樣的問題。

靠的是機構訂定標準作業程序 (只訂沒有用,落實與防呆才是關鍵)

(3) 避免口頭溝通血糖值:就跟著名的器官移植染愛滋事件一樣,口頭溝通是非常危險的事情,因為你沒辦法保證每個人的嘴巴跟耳朵都很管用,收到錯的血糖值,就會做出錯誤的醫療決策,ISMP建議不要只靠口頭溝通血糖值。

(4) 施打胰島素前,醫療人員應逐一確認 (關鍵中的關鍵):

應該打 (有適應症)

確認最近一次血糖值

確認有沒有低血糖症狀

告知病人最近一次血糖值與施打胰島素劑量

ISMP的建議是,"只"獨立核對 (independent double check, IDC) 每一個皮下注射胰島素的劑量並不是最好的做法,事實上,常常有錯但看不出來。

例如,根本不該打 (錯的人,對的藥) 在IDC是完全看不出來的,加上IDC的人力負擔大,很容易因為人力不足而未落實,導致機制名存實亡。

所以ISMP提出了,在病人有角色的情況下,可以讓病人參與核對,告知病人最近一次的血糖值,及即將要施打的胰島素與劑量。

除了增加病人參與外,也可以提高病人對自己疾病的重視。

(5) 避免用空針抽取胰島素卡匣 (cartridge):部分筆型胰島素是採用換匣的方式補充胰島素,就像印表機換碳粉匣一樣,但ISMP不建議用空針抽取胰島素卡匣,除了可能汙染外,還有造成劑量錯誤、甚至混和不同胰島素的可能 (先抽A再抽B)。

(6) 應用資訊系統防錯防呆:例如條碼輔助給藥 (bar code medication administration, BCMA),給藥前檢覈相關檢驗數據或診斷等。

"不是把錯歸咎個人就好,減少人因錯誤"

在醫院待過的應該不陌生,SOP都訂了,再出錯就歸咎給個人吧,就會發現一堆檢討改善,只要丟給人,就結了,接下來就是懲罰、告誡、責難。

對第一線人員來說,許多疏忽 (slip and lapse) 是無意的,也是可以避免的,沒有人想要犯錯或是造成病人傷害,真正找出人因,針對人因檢討改善,可能是現在"流程面"的改善沒有做到的。

用藥錯誤一直是病人安全目標,除了呼口號外,利用科學的方式,真的找出原因,提出預防的方法,才能正面面對錯誤。

資料來源:2017 ISMP Guidelines for Optimizing Safe Subcutaneous Insulin Use in Adults

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