2017年美國心臟醫學會高血壓診斷與治療指引 (2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Hypertension in Adults)

▲美國心臟醫學會高血壓指引對降血壓藥品的建議。 今年的美國心臟醫學會 (ACC/AHA) 年會上,狂掃所有媒體目光的,就是最新版的高血壓指引,其中,最令人注意的是 「下修高血壓的標準」 。 雖然不是「全世界」都認同這樣的建議,但今天的重點不是它,而是這一次指引...

▲美國心臟醫學會高血壓指引對降血壓藥品的建議。

今年的美國心臟醫學會 (ACC/AHA) 年會上,狂掃所有媒體目光的,就是最新版的高血壓指引,其中,最令人注意的是「下修高血壓的標準」

雖然不是「全世界」都認同這樣的建議,但今天的重點不是它,而是這一次指引的更新,幫我們好好複習了一下各種降血壓藥品的優缺點。

這麼多降血壓藥品到底該怎麼用?應該注意什麼,請看整理表格:


▲最新指引對於利尿劑的建議。

ACC/AHA上一版的高血壓治療指引已經是2003年的事了,當時的指引是JNC7,我們整理了以下不同版本的指引:

JNC7 (2003):goo.gl/2Y8157
JNC8 (2014):goo.gl/y6uTNv

2017年版的指引,對利尿劑的評語是:

(1) Thiazide利尿劑:偏好使用chlorthalidone,因為效果比較長,研究顯示可以降低心血管疾病風險。

(2) Loop利尿劑:建議用於心衰竭或慢性腎臟疾病病人 (因為利尿效果較好,降壓效果也較強)。

(3) 保鉀利尿劑、醛固酮拮抗劑:大部份用於對治療反應不佳的高血壓,或原發性醛固酮過高。

對ACEI/ARB或直接腎素抑制劑 (direct renin inhibitor, DRI) 的評語是:

(1) DRI不要與ACEI 或 ARB併用,原因是在「ALTITUDE研究」中,aliskerin (DRI的一種藥品) 與ACEI 或 ARB併用,用於治療糖尿病病人,顯著增加心血管疾病風險。

(2) ACEI、ARB眾所皆知,可能增加高血鉀 (一種電解質異常) 風險,尤其是併用時。


▲DRI曾經如日中天但晚景淒涼。

鈣離子阻斷劑 (CCB) 乙型阻斷劑 (BB) 的評語是:

(1) Dihydropyridine (DHP) 類CCB:應避免使用於收縮力不全心臟衰竭。

(2) 非DHP類CCB:因為抑制心跳效果更強,指引建議併免與另一個也會讓心跳變慢的BB併用。

(3) 選擇性BB:除了缺血性心臟疾病 (IHD) 或心臟衰竭 (HF) 一般不建議作為第一線治療藥品。

(4) 非選擇性BB:不意外的建議避免使用於活性氣管疾病 (active airway disease) 例如氣喘 (asthma)

(5) 同時作用在a與b受體的BB:最有名的就是carvedilol、labetalol,carvedilol偏好用於心臟舒張功能不全的高血壓病人。


▲最新指引對乙型阻斷劑的評語保留。

其他降血壓藥品,這些藥品大多用於特殊狀況,例如直接血管擴張劑,hydralazine常用於黑人人種,因為降血壓藥品較好。

或是作用於中樞神經的a1作用劑,例如clonidine,因為中樞神經副作用多,一般已經作為最後一線用藥,或特殊狀況例如妊娠高血壓時使用,例如methyldopa

這次美國心臟醫學會的高血壓指引中,引用了許多統合型的證據,例如比較各種降血壓藥品效果的網絡統合分析 (network meta-analysis)

指引作者們建議第一線用藥為利尿劑 (尤其是thiazide利尿劑)、ACEI或ARB。而要合併治療時,應以第一線用藥為優先組合。

我們曾經做了「降血壓藥品大亂鬥,怎麼合併?怎麼使用?」的圖表,請參考:


美國心臟醫學會發表的指引,一向都是心臟科醫師遵從的指導原則之一,雖然曾經被檢討過不夠根據證據,但這次的指引更新,雖然引用了非常多研究結果。

但在證據整合上,根據JAMA指引評析 (Clinical Guidelines Synopsis),在指引製作過程與系統性綜論 (systematic review) 的整合上,評析的結果是「差強人意 (fair)」

資料來源:Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. Published online November 20, 2017.

但藉由指引對這些降血壓藥品的評語與建議,讓我們好好複習了每一種降血壓藥品目前的「定位」。

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