臨床藥學 瓣膜置換後抗凝血藥品該怎麼用 (Antithrombotic Prophylaxis After Prosthetic Heart Valves Implantation)

▲瓣膜置換後,如何預防栓塞呢?請看最新指引整理。 瓣膜是心臟維持正常功能的重要推手,瓣膜破損、功能不全,甚至因為感染附著 贅生物 (vegetation) ,都會顯著影響心臟功能。 一但瓣膜損壞,心臟外科醫師可能會考慮用外科手術修補或置換人工瓣膜,這些置換的人...


▲瓣膜置換後,如何預防栓塞呢?請看最新指引整理。

瓣膜是心臟維持正常功能的重要推手,瓣膜破損、功能不全,甚至因為感染附著贅生物 (vegetation),都會顯著影響心臟功能。

一但瓣膜損壞,心臟外科醫師可能會考慮用外科手術修補或置換人工瓣膜,這些置換的人工瓣膜,畢竟是「外來物」,可能增加栓塞的風險。

可以想像一下在原本通行無阻的道路,突然加了一個人工路障,雖然一樣可以通行,但總是卡卡,也可能在人工路障附近就塞車了。

因此,使用抗凝血或是抗血栓藥品預防栓塞,是這些接受瓣膜置換的病人可能會遇到的事情。

“國際指引對栓塞預防的建議略有不同”

根據美國心臟醫學會 (ACC/AHA)、歐洲心臟醫學會 (ESC) 與美國胸腔醫學會 (ACCP) 的建議,瓣膜置換後預防栓塞的建議請參考下表:


▲美國心臟醫學會、歐洲心臟醫學會、美國胸腔醫學會的指引建議。

根據美國心臟醫學會於2017年更新的建議:

「機械性 (mechanical) 瓣膜」:建議使用「VKA」例如Warfarin,預防栓塞,建議維持INR在2.5,範圍為2~3。

不建議使用口服新型抗凝血藥品 (NOAC),如Xa凝血因子抑制劑直接凝血酶抑制劑 (direct thrombin inhibitors)

「生物性 (bioprosthetic) 瓣膜」:原則上以「Aspirin」(75-100 mg/天) 為主,置換後前三個月,可考慮加上VKA。

「經導管主動脈置換瓣膜 (TAVI)」原則上以「Aspirin」(75-100 mg/天) 為主,置換後的前六個月,可考慮加上clopidogrel。



▲ARTE研究結果顯示,TAVI後加上Clopidogrel沒有比較好。

而歐洲心臟醫學會的建議是:

根據裝置瓣膜後發生栓塞的風險以及病人栓塞風險決定:

機械性瓣膜:所有病人都要終生服用口服抗凝血藥品。

生物性瓣膜:

(1) 有栓塞危險因子 (如二尖、三尖瓣置換、心房顫動、過去曾有靜脈栓塞病史等) 建議使用VKA。

(2) 主動脈瓣置換後的前三個月可以「考慮」口服抗凝血藥品。

至於使用VKA的預防目標,歐洲心臟醫學會建議根據「瓣膜種類」與「栓塞風險」決定:

低致栓塞風險瓣膜:INR 2.5,如果有栓塞風險,則上調至3.0。

中致栓塞風險瓣膜:INR 3,如果有栓塞風險,則上調至3.5。

高致栓塞風險瓣膜:INR 3.5,如果有栓塞風險,則上調至4.0。

編按:看到這樣的INR建議,在本地是不可能達到的,因此這邊的建議提供參考。

資料來源:2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38(36):2739-91. 

“接受TAVI後,加上Clopidogrel沒有比較好”

研究顯示,經導管主動脈瓣置換術 (TAVI) 後,合併Clopidogrel與Aspirin,相較於只使用Aspirin,不但沒有降低死亡、中風/TIA風險,還增加重大或危及生命出血風險。

但這項研究有許多缺陷,包括因為資金不足而提早結束研究、沒有達到預期的收納人數與追蹤時間。

簡單說「草草結束了」。


編按:研究做很短,名字倒很長。

結語:瓣膜置換後的栓塞預防,需要根據瓣膜類型、病人栓塞風險等決定最適合的藥品與預防時間。

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