重症醫學 重症病人應該接受腸道營養還是靜脈營養 (Enteral Nutrition Versus Parenteral Nutrition in Critical Ills)

▲最新研究顯示,重症病人接受腸道營養,比起靜脈營養可能沒有更多好處。 這又是一個爭吵了數十年的大問題,重症病人,在病況最糟糕的時候, 到底應該接受 腸道營養 (enteral nutrition) ?還是 靜脈營養 (parenteral nutrition) 呢?...


▲最新研究顯示,重症病人接受腸道營養,比起靜脈營養可能沒有更多好處。


這又是一個爭吵了數十年的大問題,重症病人,在病況最糟糕的時候,到底應該接受腸道營養 (enteral nutrition)?還是靜脈營養 (parenteral nutrition) 呢?

為什麼會吵呢?因為各有優缺點:

腸道營養的優點:避免長時間沒有進食,造成腸道功能不佳,甚至增加腸胃道細菌滋生,轉移到腸道以外的地方,可能增加感染風險。

腸道營養的缺點:可能因為病況,導致無法耐受腸道營養,增加因為腸道營養而造成的併發症。

靜脈營養的優點:可精密的調整熱量需求,也可客製化針對需求供給足夠的營養。

靜脈營養的缺點:需要有靜脈管路,會增加導管感染風險,過多的營養,也可能惡化血糖控制,靜脈營養本身也可能影響電解質、血脂肪等。

那~到底要用哪一種呢?

“NUTRIREA-2研究:腸道營養並沒有提供更多好處”


▲目前兩項已發表最大型研究的比較結果。

2014年時,一項發表在友站NEJM上的CALORIES研究,這項隨機分派研究針對預期需要營養支持的重症病人,其中約80%需要呼吸器輔助呼吸。

這項研究比較腸道營養與靜脈營養對死亡率、感染風險等的影響,營養目標為 25 Kcal/kg/天,研究結果顯示:

30天死亡率沒有顯著差異 (RR 0.97,95% CI 0.86~1.08)。

靜脈營養組低血糖發生率顯著降低2.5% (每40人接受靜脈營養,相較於腸道營養,減少一個人低血糖)。

感染發生率、90天死亡率都沒有顯著差異。


時間到了2018年,另一個友站 (哪來那麼多友站) Lancet上刊登了NUTRIREA-2研究,這項研究主要是想比較"早期"腸道營養,與"早期"靜脈營養,誰比較好?

CALORIES研究不同的是,這項研究的族群更為聚焦,只針對"使用呼吸器的重症病人",且在插管24小時內就開始腸道或靜脈營養。

熱量目標為20~25 Kcal/kg/天。研究結果與CALORIES研究相仿,死亡率、感染率沒有顯著差別,但腸道營養的併發症,如嘔吐、腹瀉、腸缺血都顯著較多。

資料來源:Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). The Lancet. 2018;391:133-43.

目前的"ASPEN"重症營養照護指引 (2016年版),是建議"腸道營養優於靜脈營養",當時根據的數據是合併了多項隨機分派研究後,發現感染併發症風險降低,但整體死亡風險並沒有差異。

但因為病人少,估計值也不精確,所以證據品質真的不好,在這幾項大型隨機分派研究發表後,可能會讓擬定指引的專家們重新思考長久以來,腸道營養與靜脈營養的紛爭 (擦眼鏡,交給營養師們了~)

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