共筆專用表 血栓溶解劑造成顱內出血完全攻略 美國心臟醫學會 2018年治療指引 (Management of Symptomatic Intracranial Bleeding Occurring Within 24 Hours After Administration of IV Alteplase)

▲靜脈注射 Alteplase 是急性缺血性中風的標準治療,但顱內出血是最大隱憂。 血栓溶解藥品 Alteplase 從學生時代 (懷念) 到現在都是 急性缺血性中風 (acute ischemic stroke, AIS) 的標準治療,在症狀發生後的黃金時間 (3至3...


▲靜脈注射 Alteplase 是急性缺血性中風的標準治療,但顱內出血是最大隱憂。

血栓溶解藥品 Alteplase 從學生時代 (懷念) 到現在都是急性缺血性中風 (acute ischemic stroke, AIS) 的標準治療,在症狀發生後的黃金時間 (3至3.5小時),施打 Alteplase 可顯著減少AIS後的神經失能。

但,良藥苦口,血栓溶解藥品最大的副作用就是出血 (bleeding),且可能發生在顱內,稱為顱內出血 (intracranial hemorrhage)

血栓溶解劑相關的顱內出血,根據出血位置與類型可以分為六種。

根據最近的一項統合分析結果,AIS病人接受血栓溶解劑相較於未接受,會顯著增加顱內出血的風險 (4.55倍)。

雖然發生率不高,但是一旦發生,可能會造成嚴重的神經併發症,甚至因此死亡。

資料來源:Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379:2364–72. 

輸注 Alteplase 或輸注完畢後,一旦發生顱內出血,或疑似顱內出血該怎麼辦呢?請看 ASA/AHA 2018年最新版早期治療急性腦中風指引建議:

"停藥、檢查、止血、支持四要點"


▲美國腦中風醫學會、心臟醫學會 2018 年指引建議。

根據指引建議,施打 Alteplase "前"就應該做好準備,做好緊急處置的準備,而非直到發生顱內出血時,才手忙腳亂的。

施打 Alteplase 時以及直到24小時內,如果發生顱內出血,目前的指引建議處置就像上圖一樣。

"停藥、檢查、止血、支持"

停藥:如果在輸注過程中出血,第一個動作是停藥,Alteplase的半衰期是5分鐘,因此停藥後,排出體外的速度相當快。

檢查:美國心臟醫學會建議監測許多項目,包括血球數、凝血時間、纖維蛋白酶原、血型、緊急做"非對比"頭部電腦斷層。

止血:

(1) 冷凍沉澱品 (cryoprecipitate)

(2) 抗血栓溶解藥品 (Tranexamic acid)

支持:包括它科 (照會) 的支持,以及生命徵象、血糖 (避免低血糖)、或是監測顱內壓/灌流壓等等。

緊急時刻記得緊急處置原則,應該把這些緊急處置列入施打 Alteplase 的計畫書 (protocol),才不會手忙腳亂喔!

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