實證醫學 感想文 子宮頸癌疫苗用於減少熟齡女性發生子宮頸癌前病變 (Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors)

好久沒有寫 "感想文" 了,都是 "工具文" (不是學姊的工具人),台灣有一個特產,全名叫做 "醫療品質獎實證醫學應用類文獻查證競賽" ,簡稱"EBM競賽"啦。 編按: 能整條背出這一條全名的還真不簡單。 簡單說,在 2.5 小時不人道的時間內,給你 (跟其他兩位苦...


好久沒有寫"感想文"了,都是"工具文"(不是學姊的工具人),台灣有一個特產,全名叫做"醫療品質獎實證醫學應用類文獻查證競賽",簡稱"EBM競賽"啦。


編按:能整條背出這一條全名的還真不簡單。


簡單說,在 2.5 小時不人道的時間內,給你 (跟其他兩位苦主) 一個不完美的情境,請你試著利用"實證醫學手法"解決他的問題。


算是一種"問題為導向的學習 (problem-based learning)"吧。


台灣人超級厲害,有比賽就有攻略,有攻略就有套件,但一直以來,套件的問題就在於沒有創新。


說真的,時間就這麼短,要創新真的不容易,也導致很多人對這個競賽的誤解,變成"反正就是這樣,也沒什麼新哽"


但事實上是這樣嗎?其實還有非常多可以突破的。大家一起動動腦吧!


"現今實證手法缺陷:不夠整合,背離現實"


就像所有運動比賽一樣,阿不是你做什麼,我就做什麼?


沒錯,但就是因為這樣,不想輸的只好求新求變,甚至變成譁眾取寵,但根本上,手法並沒有翻新,沒有整合,沒有新意。


就如果少在那編在標題下的,目前的手法,並不夠整合,也背離現實。


競賽中,所有團隊都會為了滿足評分需求,找一堆資料庫,用一堆關鍵字,甚至尋求"本土化文獻"的加持。


但實際上解決問題時,根本不會去管什麼金字塔、什麼X藝資料庫,沒錯吧?


檢索的目標只有一個"在最短時間內,用最有效率的方法,找到你要的文章,還不能漏"




我們提出的新版檢索策略是:


(1) 在 PubMed 利用檢索技巧檢索符合臨床問題的系統性綜論 (systematic review, SR)


編按:不選擇"考科藍 Cochrane"的原因是"PubMed裡面就包含考科藍系統性綜論"現實生活中,根本不需要再到另一個資料庫去查找。


(2) 找到目標文獻後,補足目標文獻檢索日期 (注意不是發表日期) 以後的隨機分派研究。


(3) 再到另一個初級資料庫補足遺漏的文章。


這樣的方法,"絕對不會遺漏",且單向道的作法,只需要兩個資料庫,就可以完備所有符合臨床問題的文獻。




下一個難題是,找到文章不難,如何在"最短時間內用最有效率的方法挑選文章"


其實很簡單,傳統上根本不可能最那麼短的時間內看過上百篇的文章,所以通常採取的是"挑了就走"的策略,也就是以"發表日期"排序,依序挑選文獻。


但我們的做法是"一次將所有符合臨床問題的文獻"依照"相關度 (relevance)"與"發表時間 (publication date)"排序。


因為我們要的是"最相關的、且最新的高品質文獻",最後一點在檢索時已經下了功夫,就是利用篩選器 (methodological filter)。


這樣子,可以"馬上"綜觀數十、甚至數百篇文獻,在利用象限挑選文獻即可。




實證醫學裡,很講究"嚴格評讀 (critical appraisal)"指得是,利用評讀工具評估文獻的效度與應用性。


每個人都會讀,但弱點在於"評讀與證據品質的連結 (linkage)"


其實這是兩件有點相關但又不相關的事情,文獻效度 (validity) 取決於這項研究怎麼做的?而證據品質取決於所獲的證據不確定性 (uncertainty) 有多少?


簡單說,這可以是一篇做的非常嚴謹、發表在非常好學術期刊,但證據品質不佳的研究。


也可以是一篇隨便亂做、發表在XXX期刊的,但證據品質很好的研究。


我們的做法是"把文獻效度與證據品質緊密連結,且利用工具快速評讀"


傳統的作法是,將文獻印出來,拿螢光筆畫線,後來無紙化了,在電腦上畫線,我們的作法是,"叫電腦幫我們畫線",我們只看重點,這樣可以省下找尋評讀重點的時間。




研究效益與證據品質,研究結果可不可用、好不好用?取決於效益 (不一定是效果),以及證據品質 (quality of evidence)。


我們一樣把這兩點緊密連結,因為效益高,不一定代表證據品質好,證據品質好,也不一定效益就高。


同樣是個"有點相關但又不相關的事情"。


我們的作法是"根據各項結果 (outcome) 提供效益數據,並評比證據品質"


而不是用傳統的"全篇文章的證據等級",因為那在應用上會有很大問題。




有了證據、效益,最後要做決策 (或提供建議) 了,進行決策時 (不論是不是共享決策),需要的只有三點:



(1) 要做的事 (包括費用資源、負擔) (2) 做這件事情的好處 (3) 風險。

其他大概都是私人、政治、宗教、無限多的其他因素,簡稱"其他"。

我們不走"共享決策 (shared-decision making, SDM)"的濫觴,因為那太公式化,我們直接"把這個精神內化到本來就該做的決策過程裡"


對我們來說,手法的精進與簡化,才有辦法更貼近現實 (雖然距離現實仍有距離),但競賽的目的,應該是不斷檢討並提升手法的本質,我們選擇將時間投資在這裡。

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