重症醫學 PPI預防壓力性潰瘍效果存疑 (PPIs in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU)

根據最新研究結果，Pantoprazole 用於重症病人，並不能降低死亡風險。

從好久好久以前，對於加護病房重症病人，如果有＂腸胃道出血或壓力性潰瘍危險因子＂，會實施預防壓力性潰瘍的措施。

最好的預防方法還是減少壓力阿！

這些危險因子包括 (1) 使用呼吸器 (2) 凝血功能障礙 (容易出血) (3) 未接受腸道營養 (沒吃好)，但有這些危險因子，如何預防壓力性潰瘍呢？

預防或治療潰瘍 (甚至是加速癒合) 的藥品，目前以質子幫浦阻斷劑 (proton pump inhibitor, PPI) 為主，因為這類藥品有很好的抑制胃酸分泌作用。

比起組織胺受體2阻斷劑 (histamin-2 receptor antagonist, H2RA)，甚至是傳統的喝咖啡吃甜食的制酸劑 (antacid)，理論上有更好的保護作用。

但，常收看的朋友一定有＂Fu＂了，我們會這樣說，就代表有更新的證據，說明並不是這樣的。

＂最新研究：PPIs預防壓力性潰瘍效果存疑＂

根據2018年10月刊登在 NEJM (NEJS姊妹刊) 的 SUP-ICU 研究結果，這是一篇隨機分派雙盲研究，收納 3298 位重症病人。

這些病人必須符合 (1) 有腸胃道出血風險 (包括休克、使用呼吸器超過24小時、接受腎臟透析、肝臟功能不全、凝血功能障礙等) (2) 住 ICU 的重症成人～

隨機分派 (用你猜不透的方法)，將病人分成兩組，比較 Pantoprazole (40 mg IV QD) 與安慰劑，對臨床終點的影響。

對決策來說，重要的是＂好處有沒有大於風險＂。

因為收納的都是急重症病人，因此研究者們看＂90天＂時發生的事情，包括死亡、臨床重要的腸胃道出血、副作用等。

過去，醫療人員們一直擔心，使用PPIs，因為降低胃酸的殺菌能力 (提高pH值)，因而造成胃部的細菌，經過氣管內管到支氣管，甚至肺部，反而增加呼吸器相關肺炎的風險。

研究結果顯示：

(1) 90天死亡風險：用藥預防跟安慰劑沒有差異，31.1%比30.4%。

(2) 合併終點 (臨床重要的腸胃道出血、肺炎、CDI、心肌缺血)：沒有顯著差異。

編按：這種討厭的A加B加C，叫做＂合併終點 (composite endpoint)＂早期都是＂好處＂或＂壞處＂各自相加。

(3) 臨床重要腸胃道出血：降低1.7%，但研究者們＂不提供＂大家最愛的＂p值＂。

編按：p值是統計假說檢定 (hypothesis testing) 的一個統計名詞，傳統上，將＂p值＂低於0.05時，視為達到統計上顯著差異。

但如同時執行多次假說檢定，就像考試考好幾次一樣，瞎貓碰上死耗子，還是會有顯著差異的時候，因此同時檢定多次假說檢定時，應該用比較嚴格的標準檢視，意思就是不能每次都用60分及格的標準。

所以這項研究，雖然有提供數據，但沒有提供＂p值＂，為了避免多次檢定帶來的問題。

(4) 與感染相關的副作用：沒有顯著差異。

資料來源：Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. N Engl J Med. October 24, 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1714919.

＂昨是今非嗎？誰比較可信？＂

奇怪，怎麼每次都這樣，之前的分析不是都說，可以顯著降低腸胃道出血嗎？怎麼一篇研究出來，又不一樣了？

這句話的癥結，在於＂證據的不確定 (uncertainty)＂，如果證據不確定性，代表著未來被翻盤的機會也高，我們在臨床決策時，可能要保守一點。

之前的研究數目 (PPIs類藥品與安慰劑比較) 並不多，根據最新的網絡統合分析 (network meta-analysis)，大約只有四項小型臨床試驗。

網絡統合分析的結果跟這項最新研究是差不多的，死亡率同樣是沒有顯著差異，但臨床重要出血風險比較低 (每1000人少16人)。

如果硬要說＂誰比較可信？＂不如說誰的證據品質 (quality of evidence) 比較優，單一執行嚴謹的隨機分派研究，不一定輸給＂統合分析 (meta-analysis)＂。

但根據目前最佳的證據，PPIs類藥品 (與安慰劑比較) 用於預防重症且有腸胃道出血風險的病人，並不能降低死亡風險，可能些微降低腸胃道出血。