要救多久? (When Should Resuscitation Be Stopped?)

星期六下午加上颱風天,仍然要出席一個PGY住院醫師訓練的EBM比賽.. 今天的題目與急診比較有關,倒也蠻實用的,"到底要救多久?" 對於院外跳停止病患,在沒有人目擊他倒下的情況下,急救人員到場之外,才開始實施心肺復甦術 (CPR),且沒有回復心跳.. ...


星期六下午加上颱風天,仍然要出席一個PGY住院醫師訓練的EBM比賽..

今天的題目與急診比較有關,倒也蠻實用的,"到底要救多久?"

對於院外跳停止病患,在沒有人目擊他倒下的情況下,急救人員到場之外,才開始實施心肺復甦術 (CPR),且沒有回復心跳..

這樣到了醫院仍然值得急救下去嗎?

撇開醫學倫理,忠孝節義,十二生肖 (沒這個) 不談,在實證上面有這樣的證據嗎?

列出我們的PICO:

P: 院外心跳停止成人病患
I: 有旁人目擊倒下,且開始實施CPR
C: 沒有旁人目擊倒下,當然也沒有人給他CPR
O: 存活率,尤其是到院前存活率

最重要的,我們一定要先知道我們想要得到什麼? 這是個預後型 (prognosis) 的問題,所以答案很可能是什麼預測率 (prediction value) 敏感度 (sensitivity)專一度 (specificity)..

我下的關鍵字為(cardiac arrest) AND (termination OR withdraw) AND (cardiopulmonary resuscitation OR life support) eng [la] (原諒我偷懶..)

限制english (我唯一比較看得懂的外文) 與human (我對人比較有興趣)..得到98篇..還算差強人意..

偷偷用了一個filter後,發現NEJM有7篇文章,再原諒我偷吃步先從這7篇開始..

7篇中6篇為讀者來函,最終那一篇如下:

Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A, et al: Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2006 Aug 3;355(5):478-87.

這篇研究主要針對院外心跳停止成人,以幾個指標評估是否可以在院外就停止急救,減少緊急運輸成本 (國外地大物博,每個心跳停止病患都一定要運送到醫院可能耗費龐大成本)..

這是項前瞻性世代研究 (perspective cohort study),總共收納了1240位病患資料,結果顯示..

如果病患符合下列條件:

(1) 在開始運送到醫院前,都沒有恢復自發性心律
(2) 在運送前,病患都沒有接受任何一次電擊 (當然是適用於可電擊節律)
(3) 急救人員或消防員沒有目擊病患心跳停止

基本上來說,連送都不建議送了,符合上述三項標準的病患,776位病患中僅有4位存活 (0.5%)

這些預測因子在預測病患送到急診仍然能夠存活的專一性達90.2%,當流程建議不要運送病患到醫院時,預測死亡的陽性預測值 (PPV) 高達99.5% (相信我這很高..)

當然這在國外的數據,在台灣地狹人稠,都市醫院密度又高,除非當場就已經四分五裂或是已經過世多時,基本上都還是會送..

因此要拿這篇國外文獻,可能還是難以回答台灣的問題..

動了一點手腳後,我找到了台灣類似的文獻..這是台大醫院急診部進行的一項研究..主要針對台北市院外心跳停止成人,比較接受BLS-D (basic life support - defibrillator) 或ALS (advanced life support) 的預後..

共收納了1423件院外心跳停止病例,接受ALS病患相較於BLS-D病患,恢復自發性節律機率較高 [OR 1.51 (1.15-2.00)],但存活率並無差異 (7%比上5%)..

在這項研究中有幾個很有趣的地方,首先..有人目擊到心跳停止的比例約37%,旁觀者進行CPR的比例約4%..

在多變項迴歸分析中,有人看到他倒下與旁觀者進行CPR,病患恢復自發性節律的機率都有比較高的趨勢,但未達顯著差異 (因為這樣做的人太少,95% CI一定會很寬)..

當然這項研究結果沒有告訴我們什麼時候或是甚麼樣的狀況下可以不用救了,但是卻也反映出國內外院外心跳停止病患的狀況是大不同的..

Adapted from Resuscitation 2007; 74: 461-9.

要完全拿國外的數據套,我看絕大部分鐵定被告翻...

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