20090429北醫藥師執業導論IiView more presentations from jerryljw.應同學的要求，將投影片放到上面供大家下載，請各位有需求的同學自行服用..點進去後可以下載這個投影片 ...

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之前這部片與豬豬一起上課的日子，妻夫木聰與豬相當賺人熱淚..但是，從上禮拜開始，在美國與墨西哥陸陸續續傳出豬流感 (Swine influenza) 傳染人的病例..證實了大家的擔心，就是禽流感 (Avian Flu) 可能不會構成流行，更可怕的是豬流感 (Swine Flu)..這次的事件是從4/25 (六) 開始的，在美國確認了8例豬流感感染人的病例..這些病例分別來自:1. 加州聖地牙哥郡 (San Diego County)2. 加州帝國郡 (Imperial County)3. 德州瓜德魯普郡 (Quadalupe County)CDC分析了這些豬流感病毒的序列，發現這與之前所報告過的動物流感與人流感不同，目前CDC的建議是:1. 使用Oseltamivir (Tamiflu) 或Zanamivir (Relenza) 治療這類流感 (他仍然屬於H1N1病毒株，但是基因不同)2. 我們接種的流感疫苗並不預期可以預防這種流感最近墨西哥的嚴重肺炎與因此致死病例有上升的趨勢，且已經有7例證實與美國發現的病毒株是一樣的，因此也有人提出這種流感病毒可能來自於墨西哥..CDC建議居住於上述地區或曾經於7天內曾經到這些地區旅遊的發燒性呼吸道疾患 (febrile respiratory illness) 患者都應該要考慮豬流感的可能性..提供美國CDC的相關連結目前發現的病例 連結旅遊建議 連結豬流感 (H1N1) 感染定義 連結最近一期MMWR通報 連結CDC豬流感網站 連結Google Map上Swine Flu分布圖 連結 (2009/4/28更新)請特別注意後續相關消息..Tamiflu跟N95口罩可能又要開始缺貨了..SARS那時候的夢靨，一盒N95叫價好幾千塊阿!!關鍵字: 豬流感，Swine Influenza，Swine Flu ...

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急性冠心症 (Acute coronary syndrome)的病患，尤其是較嚴重的ST段上升型心肌梗塞 (STEMI)合併心因性水腫加上心因性休克後，經常同時出現下列組合..1. Heparin或LMWH2. IABP (用來增加心輸出量與冠狀動脈灌流量)3. 抗血小板凝集藥物 (Aspirin或Clopidogrel甚至是GP IIb/IIIa antagonist)這幾種組合，根本就是血小板低下 (thrombocytopenia) 套餐..這很討厭! 為什麼呢? 因為 如果心因性休克病患，正處於生死交關，IABP根本脫離不了，Heparin也不停地用..當你看到他的血小板從200 K在兩天之內掉到剩80 K，雖然沒有到一般所謂自發性出血風險的條件，但鐵定有問題..使用IABP的病患，經常有血小板低下的問題，但相較於另外一個加護病房經常發生的HIT (heparin-induced thrombocytopenia)，處理的方法卻迥然不同..IABP引起的血小板低下，當然最好是儘快脫離IABP (但就是脫離不了阿! 有講跟沒講一樣..)HIT你可以有其他選擇，如果你繼續要使用這些抗凝血藥物的話，例如Bivalirudin，Lepirudin，Argatroban，甚至是Fondaparinx..但是上述這一堆，我們都沒有..(所以又是白講阿!)所以我說討厭阿! 你看.."理論上"第一型的HIT通常沒那麼嚴重，且血小板數目會逐漸趨於平穩，通常僅要持續觀察，並追蹤血小板數目即可..但切勿輸注血小板..這樣做只會提供他栓塞的原料..到時候就是塞給你看..因此，我們面對這種病患，僅能見招拆招，先看他血小板下降的趨勢，是否有利空出盡谷底反彈的態勢，如果沒有我們只好獲利了結，出脫持股，在血戰中殺出一條生路 (甚麼跟甚麼阿?)另外，持續觀察大盤走勢的同時，需儘快賣出財報不是那麼好的雞蛋水餃股，早期脫離IABP..確認對治療反應不佳心因性休克是否還有其他原因，例如嚴重的MR或是其他結構上的變化..辛苦阿..有關HIT可參考 N Engl J Med. 2006; 355: 809-17. ...

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不知從何開始，每年的1月就會開始猜今年熱病的顏色是甚麼..這幾年下來也蒐集了五顏六色的封面，今年的熱病長大了，不但size變大本了，價錢也年年高升..前天才開收到從美國寄來的熱病 (合記比我們早了將近一個禮拜阿..恨恨恨)今天又收到遠渡重洋從美國寄來的"放大片"，不是瞳孔放大片，是熱病放大片..這是甚麼東西呢..基本上來說是個蠻蠢的東西，為什麼說他蠢呢?1. 字放大了，但拿著他讓我看起來好像老人帶放大鏡2. 他..MADE IN TAIWAN (表示他從台灣運到美國再從美國運回台灣，做功等於零)..且看來他們是放棄開發在iPhone上的熱病了，因為官方網站上偷偷拿掉了，剩下Palm與Windows Mobile了...且看起來不支援Palm Pre，支不支援Windows Mobile 6.5就不知道了，不合乎潮流阿!!以上報告...... ...

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水腦症 (Hydrocephalus) 的長期處理方法包括放置引流裝置，目的在於引流過多的腦脊髓液 (CSF)..常見的引流裝置可以將這些多餘的液體引流到腹部 (V-P shunt)，到肋膜腔 (V-PL shunt) 或是到心房 (V-A shunt)..當然啦..放置這些外來物，相對地就容易引發感染，因此我們常常看到這類病患因為引流裝置感染進到加護病房來..根據文獻，引發感染的菌種還是以皮膚表面的菌種為主，包括Coagulase-negative Stapylococci，S. aureus，Gram-negative bacilli (包括P. aeruginosa)，甚至是少見的Propionibacterium acnes..因此，經驗性療法還是以傳統的Vancomycin + Cefepime/Ceftazidime (為了P. aeruginosa)..但是如果真的不幸治療失敗，或是過去已經接受廣效性抗生素治療，還有一招，就是所謂的腦室內給藥 (intraventricular administration)..常用的藥物與劑量如下:Vancomycin 5-20 mg/dayGentamicin 1-8 mg/dayAmikacin 5-50 mg/day (通常用30 mg)Colistin 10 mg/dayTeicoplanin 5-40 mg/day但是要注意的，這些大都是來自病例報告，或是小型研究的結果，並沒有隨機分派研究證實有效，所以都是治療無效或是失敗後的其他考量..文獻中，建議下次給藥前抽取CSF濃度進行藥物血中濃度監測，並且計算所謂的"抑制商數" (inhibitory quotient)，其實就類似以前的血中濃度與MIC比值..只是他用的是波谷濃度 (trough)，不是一般的波峰濃度 (peak)..這個常數或是比值須達10~20倍，舉例來說，如果S. aureus對這個藥物的MIC為2 mg/ml，那抽取出來的波谷濃度最好要達到20 mg/ml以上，才能達到治療效果..Adapted from Clin Infect Dis. 2004; 39: 1267-84.感謝更正，"quotient"應該翻成"商"數，非"常"數，我就說我數學不好..糟 ...

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A: 慢性肺阻塞疾病 (COPD)，不會吧..這麼老梗的題目..B: 真的老梗嗎? 那你知道不抽菸的病患也會得COPD嗎?A: .......事實上，高達20%的COPD患者是從來沒有吸過菸的，除了吸菸之外，還有其他造成COPD的病因，例如alpha-antitrypsin deficiency..缺乏A1AT這個酵素會使得血液與肺部A1AT這個酵素活性不足，使得許多異常結構的蛋白堆積在肝臟..A1AT在肺部的作用主要是避免中性球彈性酶 (neutrophil elastase) 的傷害..因此缺乏這各酵素容易造成肺部長期的傷害..以前大本的教科書都會寫到，COPD病患的臨床表徵主要可以分為所謂的"pink puffer"與"blue bloater"就像圖中的一樣.."Pink puffer"的病患通常很"纖細"，呼吸急促，沒有發紺的現象，聽診的呼吸音比較小聲，主要是以肺氣腫 (emphysema) 為主"Blue bloater"的病患通常比較"大支"，但這個大支或許是肥胖，或許是水腫，聽診的呼吸音主要是以咻咻聲 (wheezing) 為主當然，現今大家都是以客觀的檢查為主，所以要做呼吸功能檢查 (PFT) 還有許多神奇的檢驗，但我們好像變得不太看病人了..都是看病歷..那新進的醫學生或是藥學生也都有樣學樣..到最後...有點恐怖..Adapted from N Engl J Med. 2004; 350: 965-6.2009/5/4 Updated: 感謝來函更正，是PFT (pulmonary function test)不是LFT (liver function test)喔.. ...

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這個藥..想幹嗎? 難道要蒐集10種不同的適應症嗎?血管張力素受體抑制劑 (Angiotensin receptor blocker; ARB) 已經上市好長一段時間了..使用於大大小小不同的適應症..現在，有人挑戰到心律不整的領域，拿原本設計來降血壓的藥物預防心律不整，倒是比較少人嘗試過得新鮮事..上個禮拜的NEJM (又是上禮拜，我上個禮拜到底都在幹些甚麼事情?) 發表了一篇名為GISSI-AF的研究結果，這項研究要問的臨床問題是:罹患心房顫動 (atrial fibrillation; Af) 的病患，使用Valsartan，相較於安慰劑，是否可以顯著降低Af再發的機率?在這項多中心隨機分派雙盲研究中，共收納了1442位病患，治療了一年後，Af再發的機率並無差異 (51.4%比上52.1%，你甚至不用知道HR多少，一看就知道沒有太大差異)..分別有26.9%與27.9%的病患，發生超過一次以上的Af (當然也是沒有差異)..這篇研究在NEJM上面刊登的摘要，實在是平淡到不行，或許真的是已經掛掉了，抱著悲傷的心情寫道，可是還是登NEJM阿!! 還不知足..最後的結論裡，只是淡淡地寫了"以Valsartan不能降低心房顫動再發率"..沒了..好可憐喔..但是如果這樣就完了，就沒意思了，確實，過去有許多學者針對使用ACEI與ARB對第一次發生Af影響進行研究..目前已經有兩項綜合分析 (Meta-analysis) 檢驗目前所有的研究結果..兩項分析都顯示，使用ACEI或ARB可以顯著降低第一次發生Af的機率..Adapted from J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1832-9; Am Heart J. 2006; 152: 217-22.當然，比較起來，過去的研究大都是針對"首發團"，第一次發作Af的機率進行研究，這項研究主要是針對已經發生過Af的病患，在病患發作機率上原本就不同..你或許會問到，那為什麼不像其他研究做"首發團"呢? 原因是所需要的樣本數目可能會更大，後續追蹤的時間要更長..有興趣可以比較一下過去分析的研究，收納的族群確實與GISSI-AF不同..ARB在這個族群確實是敗下陣來..Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 1606-17. ...

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哇!..好炫喔..很多醫院早就已經引進所謂的電子病歷系統 (Electronic Medical Record; EMR)..以台灣的網路普及度與個人電腦的普及率，要做這些事情相對地較不難..但以我們醫院為例，都還在古老時代的手抄手寫，或是舊式的終端機系統..在號稱已開發國家的美國，這種系統普遍嗎?在上個禮拜的NEJM (看我多懶，現在才看到..) 發表了一篇針對全美國急性照護醫院所進行的普查..這份普查主要是要調查醫院使用EMR的普及率與模式，結果發現，在全美國3049間有回應問卷的醫院中，只有1.5%有全面性的EMR系統，7.6%的醫院只有最基本的系統或是僅有部分部門有這樣的系統..瞎米!!除此之外，所謂的電子醫令系統 (CPOE) 也只有17%的醫院採用，當然，普查中發現，較大的醫院，在城市的醫院，以及教學醫院，比較可能有這樣的系統..(這一點都不令人意外)這反映了甚麼? 不是美國太遜，而是跟我們一樣的，醫療資源的分布不均，已經有很多研究指出，利用這些資訊科技，可以降低許多醫療疏失，進一步提升醫療品質..但相對的，這要花錢阿..老大..不過相較於發生醫療疏失，就算是花錢，也是應該的..原文出處Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 1628-38. ...

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在我們還在念書的時候，老師都教我們心臟衰竭 (Heart failure) 的病患主要是以心臟收縮功能變差造成的..當時聽的並不太懂..一定要心臟收縮功能不好才有可能造成心臟衰竭的症狀嗎?事實上，仍然有一部分的病患，有著心臟衰竭的症狀與病徵，但是他的收縮功能確實正常的..這種病患我們叫做收縮功能正常的心臟衰竭 (HFnlEF; Heart failure with normal ejection fraction)..為什麼為這樣呢? 原因有很多，其中，舒張功能不佳 (diastaloic dysfunction) 被認為扮演部分角色..甚麼樣的病患容易有這個問題，與收縮功能不佳病患不同的是，絕大多數病患都是老年人，尤其是年齡大於80歲以上的病患，且女性會多於男性..使病患收縮功能正常，但是仍然有心衰竭症狀一個很重要的因素是有誘發因子，例如心跳過快，或是心律不整，尤其是心房顫動 (atrial fibrillation)..因此這類病患應該避免心跳過快，或是不規則的心跳 (附註 但是並沒有研究證實這樣做的好處)..在藥物治療方面，基本原則與一般心臟衰竭差異不大，根據美國心臟醫學會的建議 (2009年更新)1. HFnlEF病患應該控制心跳速率與心房顫動 (Class I; LOE C)2. 使用利尿劑控制肺水腫與周邊水腫的問題 (Class I; LOE C)3. 經評估若心肌缺血造成心臟功能異常，應該進行血管重建的治療 (Class IIa; LOE C)4. 矯正病患心律可能改善症狀 (Class IIb; LOE C)5. 使用降血壓藥物 (包括ACEI，ARB，CCB等) 控制血壓可能改善症狀 (Class IIb; LOE C)6. 可能可以考慮digitalis藥物用於改善症狀 (Class IIb; LOE C)看得出來，這個領域的研究並不多，且證據都蠻薄弱的..除了拼命專牛角尖研究文獻之外，是不是應該回到臨床上想想，會不會病患的心臟衰竭 (但是收縮功能正常) 根本是場美麗的誤會?HFnlEF病患可能的鑑別診斷包括:- 根本診斷錯誤- 以心臟超音波測量LVEF錯誤 (這有可能..真的..)- 瓣膜疾病-...

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26歲女性，主訴頭痛一個禮拜，伴隨噁心嘔吐，等到住到加護病房的時候，已經是全身無力家亂吼亂叫..家人都說，這不是原來的她..(說不定真的是這樣，只是家人沒看過這樣的她..)有經驗的朋友們下一步應該會問到腦脊髓液 (CSF) 的檢查結果..CSF檢驗結果如下:- Gram stain: 全部無，包括GPC，GPB，GNC與GNB- India ink: 陰性- Acid-fast stain: 陰性- Latex Cryptococcal test: 陰性- RBC 3 WBC 181/mm3 其中絕大多數是淋巴球 (lymphocyte) 97%- Glu 53 mg/dl 正常範圍中 Total protein 98 mg/dl 稍高- CSF HSV-1/2 PCR 正在進行中看到這裡相信有經驗且普羅的朋友們會猜想到病毒引起的腦炎 (Encephalitis) 可能性較高..是的，腦膜炎與腦炎，在定義上是不一樣的，腦膜炎顧名思義侷限於腦膜，以標準的腦膜炎症狀，例如頭痛，發燒，頸部僵硬等症狀為主，腦炎除了腦膜發炎之外，腦實質同樣受到影響，經常會有精神狀況的改變，例如人格異常，局部或是全身的神經學症狀..當她不斷地大喊"姊姊 + 阿!!"我就知道這鐵定怪怪的..更何況，她可能根本沒有姊姊..病毒引起的腦炎或是腦膜炎，並沒有太多很好的藥物治療，除了HSV引起的腦炎可以使用Acyclovir，CMV引起的腦炎可以使用Ganciclovir之外，似乎沒有其他藥物可以用了..Acyclovir使用於腦膜炎與腦炎的標準通用劑量為10 mg/kg IV Q8H (50 kg約500 mg)，要記得使用這個藥物的一些小叮嚀..- 稀釋濃度不可超過7 mg/ml，一般是抓500 mg至少要以100 ml生理食鹽水稀釋- 輸注時間要超過1個小時，以避免Acyclovir形成的結晶沉積在腎小管中對腎臟造成傷害- 最後就是一旦證實跟Herpesvirus家族無關 (包括HSV VZV甚至是EBV)，請記得要停藥治療療程為最少14天，14天後重複進行CSF檢驗，若PCR檢驗仍然呈陽性，必須再治療7天..(等我們醫院PCR結果回來，可能就..)罹患腦炎的病患，偶有失憶的狀況，這樣也好，在加護病房的記憶最好越少越好..Adapted from Harrison's Principles of...

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遠古時代在念"自然"的時候，課本上就有佛萊明 (Alexander Fleming) 發明青黴素的事蹟..距離當時 (1928年)，到現在已經80年了，青黴素這個藥物我們還是用得很高興..這個藥物使用於梅毒 (Syphilis) 的劑量整理如下..(1) 梅毒初期 (原發，繼發或潛伏期一年內): Penicillin G Benzathine 2.4 MU (百萬單位) IM 一次 或 Doxycycline 100 mg PO BID治療14天(2) 梅毒後期 (超過一年): Penicillin G Benzathine 2.4 MU (百萬單位) IM 每周一次，共使用三周 或 Doxycycline 100 mg PO BID治療4周(3) 神經性梅毒: Penicillin G 3~4 MU IV Q4H 或 Ceftriaxone 2 gm IV QD治療10~14天要注意，Penicillin G Benzathine與Penicillin G不一樣喔! 加了Benzathine的，作用時間可延長到1~4周，因此用法與一般的Penicillin G是完全不同的..Adapted from...

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20090403藥劑部CMEView more presentations from jerryljw.今天的持續教育檔案，有需要的同仁請服用，點進去之後可以下載..煩請引用的朋友標明出處..感謝!裡面寫到沒有辦法在日常工作中時時整合實證精神的原因，就是我的寫照..(1) 書太厚了，文獻太多(2) 上班很累阿..沒有精神(3) 要花很多時間(4) 一打開書就想睡症候群 ...

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加護病房常用藥物 護理學院版View more presentations from jerryljw.同學反應，希望將投影片放到網路上，我把投影片放在Slideshare這個網站的伺服器上，以上投影片僅供學術討論使用，如有雷同，那就雷同 (冷..) ...

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Statins類藥物是不是所向披靡呢?在殺聲震天的美國心臟醫學會的年會中..已經發表了好幾項成功的研究..包括之前提到的Rosuvastatin用於預防DVT與PE的研究結果..昨天，statins類藥物的觸角正式伸到了另一個相當大的族群，那就是接受透析的病患..其實之前就有針對接受透析病患使用statins類藥物對臨床預後的影響進行研究，同樣是發表在NEJM上面..那是一篇德國的研究，對接受透析的第二型糖尿病病患使用atorvastatin或是安慰劑，結果發現，追蹤到4年後，並不能顯著下降心血管事件的發生率..Adapted from N Engl J Med. 2005; 353: 238-48.同時也有研究指出，接受透析病患的死亡率，與膽固醇的關係是呈現U型的，也就是說，膽固醇越高，死亡率越高，相對的膽固醇越低，死亡率不降反升..Adapted from JAMA. 2004; 291: 451-9.但美國腎臟醫學會對慢性腎臟疾病 (CKD) 與透析病患 (CKD-HD) 血脂肪的控制建議，仍然是沿用NCEP ATPIII的指引，將LDL控制在100 mg/dl以下..但確實沒有足夠的證據..昨天發表的這項稱為AURORA的研究，就是希望進一步釐清這個難解的問題..這是相隨機分派研究，針對2776位年齡介於50~80歲接受血液透析的病患，一組接受Rosuvastatin 10 mg另一組接受安慰劑，後續追蹤達3.8年..這些病患在使用藥物之前平均LDL濃度約為100 mg/dl，使用Rosuvastatin病患LDL濃度很快地下降了42.9%，而安慰劑組的LDL變化僅1.9%..但很可惜的，在試驗終點方面，無論是主要試驗終點，或是整體死亡率，都沒有顯著的差別..確實，在這個族群，"Lower is better"並不適用，到底為什麼會這樣呢? 當然事後諸葛，穿鑿附會的理由會很多，但是這真的讓我們好好思考，膽固醇，即使是"壞的" (這是人說的) 膽固醇，對我們人體的意義是甚麼?膽固醇很低，就一定代表對身體很好嗎? 在這個族群，會不會變成是營養不良(malnutrition) 的代表?Adapted from Published at www.nejm.org March 30, 2009 (10.1056/NEJMoa0810177) ...

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