Dronedarone (Multaq) 是一種新上市的抗心律不整藥物，他是近親amiodarone的進化版..去掉了許多碘，減少對甲狀腺功能的影響，藥物動力特性也有許多修飾，例如半衰期從原本amiodarone的數個月縮短到24小時，但口服吸收率卻只有15% (與食物併服可以增加3倍吸收率)..在治療心房顫動上，已經發表的隨機分派研究共有6篇，分別是DAFNE，EURIDIS/ADONIS，ERATO，ANDROMEDA，ATHENA，DIONYSOS各項研究的收納對象，使用劑量與試驗終點請見附表這個藥物目前已經由衛生署核准上市，各大媒體不約而同地發佈了相關消息，其中包括:抗心律不整新藥 防中風衛署准「心房纖維顫動」新藥 減低中風率35%內文提到，這個藥物"可以降低心房顫動患者中風機率34%，這些新療效都是舊藥所不及的"...如果真的是這樣，那就是全民之福了..在中風機率方面，我們細細看一下..文中所引用的研究為ATHENA研究，這是去年發表於NEJM上的一項隨機分派研究，收納心房顫動且有其他心血管死亡因子的患者，使用dronedarone 400 mg BID相較於"安慰劑"，試驗終點為因為心血管事件第一次住院，或是任何原因死亡..結果共收納4628位患者，追蹤達21個月，試驗終點方面:- 任何原因死亡 5.0%相較於6.0% (HR 0.84, 95% CI 0.66-1.08) 無顯著差異- 心血管原因第一次住院 29.3%相較於36.9% (HR 0.74, 95% CI 0.67-0.82) ARR 7.6% NNT 13人/1.75年我們關心的中風呢? 很抱歉，在原始文獻中並沒有提到，要繼續看馬後砲，不是是"事後分析結果"..Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 668-78.另外一項事後分析結果，ATHENA研究中的兩組患者，隨機分派後的腦血管事件風險相當 (以CHADS2分數為指標)，使用dronedarone相較於安慰劑組，發生中風的風險為每年1.8%相較於1.2% (HR 0.66, 95% CI 0.46-0.96)..ARR為0.6% NNT為167人 RRR為33.3% (還自動無條件進位法變成34%)..換成地球人聽得懂的話，使用dronedarone，相較於安慰劑，每1000人使用每年可以減少6個人中風，換句話說，每治療167個人"就"可以避免一個人中風..Adapted from Circulation. 2009; 120: 1174-80.要注意的是，這並非"預先"安排的或是計劃中的試驗終點，低報的機率是有的，也就是報告誤差 (reporting bias)，至於是誇大還是稀釋效果，我們無從得知..附註: 根據Cochrane手冊，我們無法預測誤差影響的方向又回到假設時間了..(1) 假設這是真的 (上帝知道)，那效果看起來似乎並不大，主要原因是基礎風險不高 (1.8%)..(2) 假設這是假的...

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講到colistin，就要從他的族譜講起，他隸屬於polymyxin類抗生素，光polymyxin類就有A-E，其中排行最小的polymyxin被稱為colistin..而用於醫療用途的colistin又有兩種，分別是colistin sulfate與colistimethate sodium，後者被認為毒性較低 [待查]..這個藥物被歸類為殺菌型 (bactericidal) 抗生素，對許多院內感染菌種都有不錯的殺菌能力，包括Acinetobacter，Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella，Enterobacter，Escherichia coli，Haemophilus influenzae，Citrobacter，Salmonella，甚至是Stenotrophomonas maltophilia等等..因此常被用於院內感染肺炎 (HAP)或呼吸器相關肺炎 (VAP)的治療..除了靜脈注射之外，這個藥物在許多病例報告中也被用於吸入型治療..常用的劑量為40 mg (0.5 MU) Q12H (40公斤以下患者)，80 mg (1 MU) Q12H (40公斤以上患者)..如果反覆感染，最多可以增加到160 mg (2 MU) Q8H..以4 ml NS或DW配製，然後以氧氣帶入即可..附註: 上述做法屬於適應症以外用途 (off-label use)，務必視臨床需求爭斟酌常見副作用還是以吸入性給藥引起的為主，例如咳嗽，支氣管收縮等等..除了colistin之外，還有許多抗生素被用於吸入型投與，包括:(1) Tobramycin(2) Aztreonam(3) Amphotericin B (這也行..)(4) Pentamidine (用於治療PJP) Adapted from Infection. 2010; 38: 81-8. ...

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阿娘威，Daptomycin (Cubcin)這個藥還真的是犯太歲，已經很久沒用這個藥了..自從上次用了兩天就發生橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis) 的病例之後..FDA的藥物安全監視系統MedWatch今天發佈了一項警訊，是有關使用daptomycin (Cubicin) 引起罕見的嗜伊紅性球肺炎 (eosinophilic pneumonia) 的相關資訊..顧名思義，嗜伊紅性球肺炎就是嗜伊紅性球這種白血球塞滿了整個肺，這種疾病並不常見，許多藥物已經被證實可能與這種疾病有關，包括:- NSAIDs (好像什麼事都有他)- 抗微生物製劑: Ampicillin，minocycline- 其他，因為都是一些散發的病例報告: 抗癲癇藥物，ACEIs類藥物，beta blockers，HCTZ，methotrexate，amiodarone與bleomycin急性的話可能造成病患低血壓，甚至需要呼吸器輔助呼吸，要確診，除了一眼就可以看出來的神人之外，需要侵入性的切片才能證實..FDA在上市後不良反應通報系統裡面，從2004年到2010年總共找到7個病例跟這則不良反應比較有關的，已發表的病例報告總共有5篇 (各位，還有衝的潛力，努力發掘吧..橫紋肌溶解症就不用再寫了，我寫了一篇第一天就被退稿了)除了自爆料之外，還是要提醒各位注意，因為這個藥物通常使用於重症病患 (右心心內膜炎，或金黃色葡萄球菌菌血症)，所以呼吸衰竭經常會被認為是疾病進程，而非藥物不良反應..能不能領2500元，就要靠膽大心細了..附註: 2500元是本院發表病例報告的獎勵金..FDA警訊，這裡分享 ...

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突然迷上第四台的廣告了，尤其是賣藥的那種，常見的組合如下:(1) 主持人，表情務必生動，聲音一定高亢，必要時落淚或歌唱..(2) 見證人，越鄉土越有說服力，使用前一定要面臨人生事業的考驗，使用後突然發現"世界上怎麼有這一味 (台語)"..(3) 專家，醫生，藥師，營養師，健康專家 (新職業)，名嘴，演員，理事長 (新職業)就以我今天"目睹"的薑蜆XX，實在是太神了，我列舉了節目中見證的病例報告 (case report):(1) 腸胃肝膽疾病: 消化不良，肝硬化，肝炎，胃潰瘍，腸胃道出血(2) 癌症/腫瘤: 淋巴癌 (檢查後腫瘤不見了)(3) 皮膚疾病: 過敏，皮膚不好黯沉，魚尾紋，皺紋 (也具有美容效果)(4) 婦科疾病: 子宮囊腫，陰道感染 (包括念珠菌跟細菌感染)，經期不順 (有一個病例是吃了一天之後經期就來了，真是驚奇)..(5) 調理體質，補中益氣，促進居家和諧，返老還童..相信我，繼續使用下去，教科書裡面所有的疾病應該都可以使用薑蜆XX治療..今天看完之後的感想，我光收集使用薑蜆XX治療成功的病例報告，一路升上教授應該沒有問題..(吃薑蜆XX治療淋巴瘤的應該可以先投NEJM)...分享 ...

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沒有血壓就沒有明天 (No pressure no future)，這是我念研究所時候指導教授最朗朗上口的一句話..2000年之後，陸陸續續許多研究顯示敗血症患者使用類固醇"可能"增加自休克恢復的機率，或許會影響短期死亡率..但類固醇的使用越來越普及，足夠地輸液，達到目標中央靜脈壓力後，投與血管收縮藥物反應不佳時，可以考慮使用皮質類固醇..這是來自敗血症存活陣營 (SSC) 的建議，這裡台灣人的腸胃似乎特別不好，腸胃道出血，潰瘍，在加護病房比比皆是，有許多藥物傳統上就被認為與這些毛病有關，包括NSAIDs類藥物，還有就是類固醇..敗血症患者有哪些造成腸胃道潰瘍甚至是出血的危險因子:(1) 呼吸器(2) 凝血功能異常，血小板數目 (或功能) 低下(3) 使用抗凝血藥物drotrecogin alfa (Xigris)(4) 多重疾病 (常常都是這樣的，例如之前就有肝臟或腎臟功能不佳)(5) 過去用藥 (長期使用抗血小板藥物，NSAIDs類藥物與其他可能造成潰瘍藥物)那如果這時候再使用類固醇會不會摧枯拉朽，增加腸胃道出血風險?根據一項收納17項隨機分派研究的綜合分析結果，共2384位嚴重敗血症或敗血性休克患者，接受類固醇治療，相較於控制組，並未顯著增加腸胃道出血機率 (13項研究結果，8.1%相較於7.3%；P=0.50)..除此之外，其他大家常擔心的問題，包括感染 (14項研究，18.4%相較於17.9%；P=0.92)，神經肌肉無力 (3項研究，1%相較於1.7%；P=0.58) 發生機率也並未顯著增加..附註: 以神經肌肉無力作為安全性終點的研究非常少，除了表示大家經常忽略他之外，結果的判讀上也需謹慎但是，這些患者使用類固醇會增加高血糖 (9項研究，51.6%相較於46%；P小於0.001)，以及高血鈉 (31.4%相較於19.2%；P小於0.001)..敗血症患者使用類固醇的風潮，早已從大劑量短期投與逐漸轉向小劑量 (有人稱壓力型劑量"stress dose") 較長時間投與，至於最佳的療程，仍然是今後研究的最大重點..Adapted from JAMA. 2009; 301: 2362-75. 分享 ...

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嗶! 你再裝就要黃牌囉!FIFA才剛踢完，不知道章魚哥的風潮會持續多久，依台灣的媒體的半衰期，約三天吧..以前我們打籃球時最怕的就是腳抽筋，因為那種不能上場在旁邊拉筋的冏樣，實在太糟了..從以前在榮總實習的時候，學長姐們就考我們這個梗，除了瘧疾，Quinine (奎寧) 可以用來治療什麼?如果是運動時的抽筋，一般而言，休息就會好轉，但是如果這個抽筋一再發生，尤其好發於睡眠時，那就麻煩了..美國FDA曾經警告過，使用quinine治療抽筋屬於適應症外用途 (off-label use)，且MedWatch接獲許多與使用quinine有關的藥物不良反應事件，截至2006年為止已經有665件..美國神經醫學會 (AAN) 的治療與科技評估委員會進行了一項文獻回顧，並提出建議:在24篇符合收納標準的研究中，證據等級較高的研究顯示使用quinine治療抽筋有些許好處 (一項收納112位患者，使用hydroquinine hydrobromide dihydrate 300 mg睡前投與，相較於安慰劑，減少5次抽筋，療程中平均抽筋次數下降37%)..重點是，研究報告或病例報告中，使用quinine引起的不良反應一拖拉庫，從比較輕微的光敏感性，苦味，嘴巴乾，頭痛頭暈等，到嚴重的心律不整，肝毒性，低血糖，視網膜毒性，甚至是TTP/HUS..因此AAN的建議是，除非不得已，例如試過其他也可以緩解抽筋症狀的藥物，再使用quinine作為後線用藥..附註: 上面那段話怎麼很耳熟，好像跟這裡講的很像 (話說跑步游泳不就你做什麼我做什麼，有什麼好抗議的..)其他可能有效的藥物包括鈣離子阻斷劑 (diltiazem)，維生素B6 (pyridoxine)，還有Naftidrofuryl acid oxalate (Praxilene)...Adapted from Neurology 2010; 74: 691-6.分享 ...

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小朋友來來來，來上學，去去去，去遊戲，阿不是喔..是去打針..繼續腦膜炎與dexamethasone纏綿悱惻的情史..如果照上一篇所說搞定收工，那就沒梗了..系統性綜論的致命傷，就在於受限於受納研究提供的資料，巧婦難為無米之炊..當然你可以以很多統計方法校正阿，迴歸阿，探索一些東西..但是沒有的東西就是做不出來，在這個問題中，大家想問的是，不同地區進行的研究 (受試者背景不同，當地醫療資源不同與許許多多的不同)，感染菌種的不同，是否在投與抗生素之前使用，怎樣的狀況下才是有效的?再加上，自從上次在考科藍發表後，陸陸續續有較大型的隨機分派研究發表，因此，同一群研究者們想要利用另外一個利器，IPD (individual patient data) 綜合分析來釐清這些問題..這項研究除了收納18項於之前系統性綜論就找到的文獻，加上4項新發表的隨機分派研究，總共有22項研究，其中5項取得原始數據，可以進行一大堆令人頭痛的分析..這5項研究主要在歐洲，非洲與越南進行，收納對象包括成人與兒童，皆使用dexamethasone，主要試驗終點包括死亡，嚴重神經功能併發症，或是聽力受損等等..綜合這5項研究發現，dexamethasone全軍覆沒..- 死亡率: 26.5%相較於27.2% (OR 0.97; 95% CI 0.79-1.19)- 死亡或嚴重神經併發症或雙側嚴重聽力受損: 42.3%相較於44.3% (OR 0.92; 95% CI 0.76-1.11)- 死亡或任何神經併發症或任何聽力受損: 54.2%相較於57.4% (OR 0.89: 95% CI 0.74-1.07)很可惜地，即使以傳統方式結合之前那篇系統性綜論數據，對死亡率仍然沒有顯著影響 (OR 0.88; 95% CI 0.73-1.04)..重頭戲次組分析方面，並沒有任何因子可以顯著改變治療效果，包括年齡，性別，是否在投與抗生素前給藥，感染菌種等等..附註: 雖然感染S. pneumoniae患者有死亡率較低的傾向，但距離顯著差異仍有一小段距離..IPD被認為是系統性綜論的黃金標準 (gold standard)，與傳統系統性綜論比起來，可以提供更多資料，也可以克服一些先天性的限制 (例如ITT原則)，這項研究中，有完整資料的皆是2000年以後 (距離現在較近) 發表的研究..不論是樣本數目，研究執行都比過去的好，但令人意外的，在這項分析中，dexamethasone並沒有帶給這些患者相關的好處..還要維持原來的建議嗎? 熱病，UpToDate，甚至是IDSA Practice Guideline還有許許多多的教科書..(書書書書..迴音)Adapted from Lancet Neurol. 2010; 9: 254-63.分享 ...

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細菌性腦膜炎 (bacterial meningitis) 患者使用dexamethasone真的有幫助嗎?用功的乖寶寶們翻開熱病(Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010) 吧..在第8頁的CNS infection章節寫到，如果是S. pneumoniae感染腦膜炎，在投與抗生素第一個劑量之前開始使用dexamethasone 0.15 mg/kg IV Q6H 2-4天...我們再看IDSA於2004年發表的腦膜炎治療指引，對使用類固醇的建議:"對所有懷疑或是確診感染S. pneumoniae腦膜炎患者，建議使用dexamethasone (劑量投與方法同上)...已經開始使用抗生素患者不建議使用，因為並不能改善預後..."Adapted from Cliin Infect Dis. 2004; 39: 1267-84.再看UpToDate上面的建議，分成已開發國家與開發中國家:"對已開發國家，對懷疑或確認感染S. pneumoniae腦膜炎患者，我們建議使用dexamethasone，對開發中國家患者，我們並不建議..."(那已開發國家國民到開發中國家後，轉機到已開發國家，再去開發中國家老闆開的餐廳用餐後發病的呢?)講了那麼多，dexamethasone在腦膜炎的角色到底如何? 這個藥物使用在腦膜炎的理論基礎是減少神經學併發症，腦部發炎，當然最好的話，可以降低死亡率 (畢竟聽力有了，人掛了也是枉然)...EBM的小宇宙再度發揮 (瘋)，紅透半邊天的考科藍圖書館有一篇系統性綜論針對這個問題進行分析..這項系統性綜論共收納18篇已發表或未發表隨機分派研究，共2750位受試者，使用dexamethasone可以顯著降低死亡率 (RR 0.83; 95% CI 0.71-0.99)，降低嚴重聽力受損 (RR 0.65; 95% CI 0.47-0.91)，以及長期神經學併發症 (RR 0.67; 95% CI 0.45-1.00*)..次組分析結果顯示，對於感染S. pneumoniae患者的效果更是顯著 (死亡率 RR 0.59; 95% CI 0.45-0.77)...Adapted from Cochrane Database of Systematic Reviews...

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痛...這不是電視新聞上一根針插到腦袋裡面那種..細菌性腦膜炎 (bacterial meningitis) 有時候來的又猛又兇..特殊情況下，用險招成了不得已的選擇..脊髓內注射 (intrathecal) 投與抗生素是可以理解的一個選擇..在PubMed搜尋過去相關文獻，90%以上皆是病例報告 (附加價值有文獻探討，這個現在好像變成簡配了)，10%為回溯性分析..過去文獻中曾經使用的抗生素包括:(1) Amikacin用於治療P. aeruginosa腦膜炎(2) Colistin或Polymixin用於治療A. baumannii腦膜炎(3) Streptomycin用於治療TB腦膜炎或Enterococcus腦膜炎(4) Linezolid用於治療S. aureus腦膜炎(5) Vancomycin用於治療Coagulase (-) Staphyl腦膜炎近10年來，使用colistin治療革藍氏陰性菌感染腦膜炎病例突然大增，使用aminoglycoside治療的文獻多在70~80年代..很可惜的，要以病例報告做出任何效果上的結論機率很低，使用劑量與療程僅能提供參考 (可是在臨床上這種例子還蠻常見的..)一項病例報告使用20 mg amikacin (以成人CSF 100-160 ml計算，換算為CSF濃度0.1 mg/ml) 脊髓內注射..當然，在選擇性誤差 (publication bias) 的影響下，這個感染P. aeruginosa腦膜炎的患者是治療成功的..脊髓內投與藥物經驗最多的，應該是腫瘤科的醫師，許多藥物直接自脊髓內投與"毒殺"腦內的腫瘤細胞..但抗生素這一塊的相關經驗就少得多了..在這種情況下，脊髓內投與抗生素仍然屬於"傳說中"有效的一個方案..Adapted from Ann Pharmacother. 2004; 38: 992-5.分享 ...

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不是我又想睡覺了才放這張圖片，事實上最近還蠻常中暑的 (所以會昏睡)..在職場上，尤其是醫療人員，稍家不注意，可能會影響病患安全..雖然說一樣米養百種人，在一家醫院裡面，一定會有人的表現可能不是那麼理想，甚至是會造成傷害..這時候，如果你知道了，你會舉報他嗎?這期的JAMA上發表了一篇針對醫師進行的問卷調查，對2938位各領域執業醫師發出問卷，回收率為64.4%..研究結果顯示，64%受訪醫師認為，如果同僚出現顯著不適任的情形，是應該向有關主管舉報的..除此之外，17%醫師表示，在他們的職業環境中有這樣的同僚 (應該不是挾怨報復吧)...在這17%曾發現有顯著不適任同僚的醫師中，67%確實做了舉報..最有趣的是，在沒有舉報的原因方面，最常見的原因，是"我相信別人會舉報(19%)"其次是"報了也沒用，不會改變任何事情 (15%)"，再來是"擔心會被報復 (12%)"..這個數字在中國人社會可能會更低 (抓耙子誰想當?) 不論是醫師，藥師，護理人員或是其他醫療相關人員，都一定有這樣的經驗，要報不報? 還是大家會選擇私底下大家拼命吐槽就好...這真是一篇有趣但卻蠻嚴肅的研究..~Adapted from JAMA. 2010; 304: 187-93.分享 ...

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西元前六世紀，新巴比倫王國的尼布甲尼撒二世在巴比倫城為其患思鄉病的王妃安美依迪絲（Amyitis）修建空中花園 (Hanging Gardens)..Wiki 空中花園話說孤陋寡聞的我，今天來到了臺安醫院，有一場EBM課程..冗長的課程結束後，實證醫學中心的人員們很親切地向我介紹了他們"運動中心"..就在醫院的頂樓，類似我們外面會看到的運動中心一樣，有腳踏車，健身器材，木質地板，可供直排輪或是舞蹈運動，樓上還有水療中心..我好奇地問，"這些是給誰用的? 病患嗎?"工作人員回答我，"不不不，這是給員工與眷屬用的""啥!?" (大吃10驚)沒想到會有人願意把空間留給醫院員工，而不是趕快拿去改建成其他賺錢單位..這...除此之外，如果當年度您的健康檢查不合格，這個部門還會幫你規劃運動計畫，醫院樓下的健康餐任你吃 (他們說不好吃，我吃起來還蠻對胃口的).."啥!?" (再吃10驚)醫院員工的作息常常都是跟打仗一樣，上班飛奔，工作時飛奔，下班拖著疲累的身體回家..壓力大，情緒差是每個人的通病，能夠有一個可以紓解壓力且真的關心你 (員工) 健康的地方，且就在樓上，按各電梯就到了..不是空中花園是什麼...(泣)...就說我孤陋寡聞了...附註: 繼上次看到萬芳醫院的中秋節聯歡烤肉大會後，我又泣了..分享 ...

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營養不良 (malnutrition) 經常在我耳邊餘音繚繞，因為我太瘦了..重症病患有著跟我一樣的毛病，壓力引起的蛋白質異化作用 (catabolism) 經常會造成負氮平衡 (nitrogen balance)附註: 氮平衡計算公式 nitrogen balance = protein intake (g)/6.25 - (UUN+4)6.25代表蛋白質有16%的氨基酸，加4代表尿液排除含氮廢物之外，其他路徑排除..除了計算氮平衡之外，還有許多量測工具，就不再多提了..腎衰竭患者，尤其是接受持續性透析治療 (CRRT) 患者，因為壓力造成的蛋白質異化作用，加上CRRT相較於間接性透析 (IHD) 排除更多氨基酸，所以這些病患如果要達到氮平衡，會需要更多的氨基酸 (還有熱量)..根據NKF DOQI的建議，腎衰竭患者在開始透析前，建議的胺基酸攝取量為0.6-0.75 g/kg/day，維持穩定透析後可以增加到1.2 g/kg/day..如果是急性腎臟損傷 (acute kidney injury) 患者，蛋白質異化作用高，且營養不良，則氨基酸建議量增加到1.5-1.8 g/kg/day..Adapted from Am J Kidney Dis. 2000; 35 (6 Suppl 2): S1-S140.那如果是排除氨基酸更多的CRRT患者，到底氨基酸需求量應該多少? 維持到氮平衡，真的可以改善病患預後嗎?附註: 氨基酸分子量低 (75-215 Da)，很容易被CRRT洗出搜尋過後，很可惜地，目前並沒有前瞻性隨機分派研究針對補充更高的氨基酸以達到氮平衡是否可以改善病患預後..但有許多小型試驗 (樣本數約略數十人)，想找出到底要補充多少氨基酸才能達到氮平衡，研究中使用的氨基酸補充量介於1.2-2.5 g/kg/day..大部分研究皆顯示，針對接受CRRT的重症患者，氨基酸可能要達到2g/kg/day以上的量，才可能達到氮平衡的目標..Adapted from Ren Fail. 1997; 19: 111-20; Int J Artif Organs. 2002; 25:...

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國內已經有醫療院所與電信公司共同開發iPad使用的醫療影像程式，首先搭上了iPad於醫療用途的"熱潮"..除了預計採購500台iPad令人羨慕的計畫之外 (那台到最後會不會被灌滿遊戲?)..最令人擔心的應該是維修，維修，維修..想當年，我們也有"先進"的那一段歲月，引進Compaq的PDA，那時候還是Windows CE介面，除電子處方集之外，一些醫療費用的登錄也可以從PDA上執行，再同步到主電腦..但是，你也知道，醫療人員們的力氣 (脾氣) 不小，觸控螢幕哪經得起摧殘，加上故障率高，零件來源中斷，後來成批的PDA就這樣全部報銷了..所以對醫療院所來說，除了新奇酷炫之外，"能夠撐多久"應該是個大重點，以阿婆電腦這樣的消費性電子公司來說，可能...不會很久...不過，只有醫療影像的開發實在有點可惜，直接在iPad上就可以完成醫囑開立，實驗室檢驗，查詢檢驗病理報告，線上會診，玩個遊戲 (這個我自己說的).."整合性"的需求會比只有看"片子"來的高阿..如果是醫院發的iPad，還會有開箱文嗎...應該也會有疊疊樂吧...(可以疊很多台)...新聞稿 行動醫療科技再突破！醫師診療零時差分享 ...

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又來了! 這場戰爭似乎沒有停歇的跡象..自從NEJM上的那一篇始作佣者，這一場沒完沒了的戰役不斷上演..附註: 事實上，同一群作者曾經捲土重來，在Arch Intern Med上發表了更新的綜合分析，這裡還記得當時，美國食品藥物管理局 (FDA) 曾經承諾要進行上市後分析，進一步釐清這個問題..現在，這些結果終於發表了，上星期的JAMA線上發表了這項研究..這項研究想要直接比較pioglitazone與rosiglitazone對於心血管疾病風險的影響 (終於正面對決，大家不用再去罵來罵去了..)以全國保險資料庫共227,571位65歲以上於2006年7月到2009年6月之間開始使用pioglitazone或rosiglitazone的患者資料..分析開始使用這些藥物後，3年的後續追蹤期間發生心血管事件的風險差異..結果發現，發生急性心肌梗塞機率旗鼓相當 (HR 1.06 [0.96-1.18])，但中風 (HR 1.27 [1.12-1.45])，心衰竭 (HR 1.25 [1.16-1.34])，死亡 (HR 1.14 [1.05-1.24]) 風險都顯著較高 (啥!?)僅有一堆比值並不容易轉換為臨床用途，每100人接受rosiglitazone治療，相對於pioglitazone，會增加1.68人發生綜合試驗終點 (前述那一堆加起來)..這類資料庫的限制仍然很多，包括分類錯誤 (misclassification)，不可能也無法控制所有潛在影響因子..文中推測了很多"流行病學"角度的原因，但，為什麼同類藥物 (至少在藥理分類上我們並不覺得差很大)，會有這樣不同的結果，仍然沒有線索..這場戰爭結束了嗎? 確實有點歹戲拖棚了，剩下的就是政府機構，專科學會，還是保險公司，民間團體，誰要站出來當打手了..Adapted from JJAMA. 2010;304(4):(doi:10.1001/jama.2010.920).附註: 不知道是不是真的因為歹戲拖棚，這項研究在國內的媒體並沒有引起太多迴響，大家都熱昏頭了吧..更新: FDA已經於這兩天召開會議，討論rosiglitazone的心臟安全性，網路上也有這個會議的文字轉播，參加這項會議的包括FDA官員，大型研究RECORD主要作者，跟之前"罵聲連連"的那篇綜合分析作者，Steven Nissen，他們預計在兩天內進行各種攻防戰，最終會做出"建議"!? (下市與否嗎?)記者會相關報導，這裡分享 ...

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有時候...人不是他殺的，我們都誤會他了..輔劑 (excipient) 通常被用來改善藥品本身物理化學性質，提高穩定度...但輔劑本身也可能引起相當程度的副作用，最有名的例子就是加護病房常用的Propofol (商品名族繁不及備載請見諒)...市面上的propofol使用了許多種類輔劑，包括benzyl alcohol，EDTA，卵磷脂，脂肪乳劑與黃豆油等等...大家都知道的PRIS (propofol-infusion syndrome) 就與脂肪乳劑有關..附註: PRIS是一種與使用propofol有關的嚴重不良反應，死亡率從18%~83%不等，臨床表徵包括心搏徐緩，代謝性酸中毒，橫紋肌溶解等等..其他要注意的包括，過敏史，對黃豆與蛋過敏的病患不適合使用以卵磷脂 (egg phosphatide) 及黃豆油 (soybean oil) 為輔劑的propofol..EDTA為輔劑可能造成低血鈣，併用其他可能造成低血鈣的藥物，會進一步增加風險..有關各種添加於propofol的輔劑，可能帶來的副作用與高風險群，請看這裡...Adapted from Crit Care Med.2010; 38 [Suppl.]: S231-43.分享 ...

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這一兩天，PubMed偷偷地搞了一些小動作..將Clinical Queries做了小幅度改版..還真的是小幅度，變動的地方主要是讓系統性綜論 (systematic review; SR) 變成必要選項..確實，隨著SR越來越多，這方面資料已經是必備產物，還要分兩次搜尋，那就太笨了..小改版後，只要鍵入一次關鍵字，除了臨床問題的"filter"之外，還可以同時搜尋SR，下面會同時出現不同搜尋類別的結果，但可惜的時，他是以"欄"的方式呈現，所以如果你不是寬螢幕的話 (例如1027x768) 看起來會有些雜亂..或許可以學學TRIP database的編排方式，依據證據等級區分，那就更貼近使用者的需求了..新版的PubMed Clinical Queries附註: 今天已經38.9度了，我看我的手機氣象報告是27~39度，真好奇27度到底是出現在什麼時候阿..(凌晨4點嗎..)附註II: 新版面在往下捲動的時候，似乎會卡卡的 (已經回巴西了)，換了幾台電腦都是一樣，可能跟瀏覽器有關，因為我偷用Apple的Safari完全不會卡..分享 ...

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很多人喜歡每天吃一顆維他命 (vitamin) 讓自己"看"起來更有活力..中國人最喜歡說的，有病治病，沒病強身 (我比較常講的是有仇報仇，沒仇練拳頭)..在醫院裡面待久了，常常被病患問到的就是，"阿我有在吃維他命，可以跟這個藥一起吃嗎"..老實說，我沒那麼神，記不起來那麼多，當然要秉持著"打破砂鍋問到底"的精神，搜尋並整理一下囉..經常被使用的維他命共有13種，美國與英國都是將這些維他命認定為飲食補充品 (dietary supplements)，而非藥物 (這仍有爭議)..過量使用這些維他命 (別想像很難，其實很容易就爆表了)，會造成非常多的問題，大部分醫療人員 (包括我) 可能都缺乏這些相關知識，可能毒物科或急診醫師會比較清楚..這13種維生素中，以維生素C的交互作用較多且較討厭，詳細內容請移架到這裡下載..Adapted from Ann Pharmacother. 2010; 44: 311-24.分享 ...

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