昨天一則新聞報導指出，一位因冠心症 (acute coronary syndrome) 裝置支架患者，因為擔心拔牙時出血不止，自行停藥後卻再次心肌梗塞..為拔牙擅停抗血栓藥物 老翁險送命使用抗血栓藥物或抗凝血藥物患者，進行牙科手術時，需要停藥嗎?其實這個梗已經問過很多次了，要搜尋的字串包括 (aspirin OR warfarin OR clopidogrel OR antithrombotic agent*) AND (dental extraction OR tooth extraction OR dental procedure) AND (hemorrhage OR bleeding)在治療指引 (practice guidelines) 部分:(1) 美國胸腔醫院會 (ACCP) 於2008年提出的建議，接受牙科小手術 (洗牙，拔牙 [一顆或多顆]，根管治療):建議一 使用aspirin或warfarin患者，不需要停藥，因為過去研究顯示重大出血風險非常低，輕中度出血風險約0~8%，且絕大多數可以透過牙科術式止血 (例如塞入止血棉)建議二 併用aspirin與clopidogrel (主要是心導管治療置放支架) 患者，不建議停藥，因為過去研究顯示，過早停藥是造成支架栓塞的主因之一建議一是根據安全性考量，建議二是根據停藥後再栓塞風險考量(2) 美國心臟醫學會 (ACC/AHA) 與美國牙科醫學會 (ACA) 於2007年提出的建議，針對因為冠心症接受心導管置放支架患者，併用aspirin與clopidogrel的建議與上述相同尤其是放置支架患者，不論你是塗藥支架 (較容易發生亞急性栓塞) 或非塗藥金屬支架 (較容易再阻塞)，都不建議提早停用DAT (dual antiplatelet therapy，通常指aspirin與clopidogrel)Adapted from Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 299S-339S;...

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台大日前發佈了一例棘狀阿米巴 (Acanthamoeba) 引起腦炎的罕見病例..棘狀阿米巴跟我們一般所熟知的阿米巴不太一樣，它是一種"自由存活的阿米巴" (free living amebas)，顧名思義，它可以在沒有宿主的情況下存活..相當的獨立..很想揍它..對人類造成疾病的這類阿米巴主要有四種:- Naegleria- Acanthamoeba (今天的主角)- Balamuthia- Prototheca除了棘狀阿米巴的中文之外，原諒我不知道其他三種的中文譯名 (請求微生物學家協助會快一點)..棘狀阿米巴會造成所謂的肉芽腫阿米巴腦炎 (granulomatous amebic encephalitis，GAE)，主要的症狀為:- 神經學症狀: 突發且劇烈的頭痛，癲癇，複視，局部神經功能缺損，個性改變等- 通常不會發燒 (或許跟大部分發生在免疫功能不全患者有關)這樣的病例非常罕見，一般認為阿米巴是透過血液進入大腦，診斷方面，要確認還是需要腦部切片 (brain biopsy，House的最愛，事實上Foreman在第一季的時候就是中了阿米巴腦膿瘍)...腦脊髓液檢查可能會發現淋巴球增多，蛋白質濃度增加，但都並非專一性發現..這個疾病並不容易診斷 (如果又是免疫功能正常的患者)...治療方面，沒有幾個藥物被證實對活體外的棘狀阿米巴有效，再加上這類病例的死亡率超過80%，因此一但"有幸"在生前被診斷出來，通常都是以下列療程轟炸:- 抗黴菌藥物: Amphotericin B，Caspofungin，Flucytosine- 抗菌藥物: Rifampin，Sulfonamide根據報載，這名患者是在農地工作時跌倒，吸入農地的水嗆到，後續引發了這個問題，真的是不幸中的大幸，成為治療成功存活下來的少數病例...新聞 棘狀阿米巴躲水中 嗆入引腦炎好不容易罕見的重感冒 (因為連續拖了快10天) 逐漸復原中，我也是歷經各種藥物大轟炸"存活"下來了 (差那麼多，跟人家比...) ...

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人力 (manpower) 阿人力，你在哪裡阿?沒有人就沒有力...空蕩蕩的病床沒有人來顧...老實說，我也開始動搖了，醫院真的很難生存下去...要做的事情只會越來越多 (精益求精，突破還要創新，登峰還要造極)，最近的小離職潮也確實讓我都累出病來了...衛生署今天打出護理人力增加1/3的"口號" "願景" 還是"展望" (我也搞不清楚了)，當然，如果今天要硬卡在醫療機構設置標準的話，變成是你沒有達到這個目標就不能開醫院了..增加1/3的人力，如果以本院計算，800人 x 1/3 = 240人，每個月月薪4萬元，每個月會多出960萬元的人事成本...羊毛出在羊身上，這筆錢，從哪裡來? (我想到減薪，裁員 (其他的員)，約聘，流動...) ...

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基因重組活化凝血因子7 (Recombinant human factor VIIa; NovoSeven) 的適應症是血友病 (hemophillia) 患者出血..但哪有藥這麼專一，難免出軌一下，於是，許多的適應症外用途 (off-lable use) 就出現了..這個藥物屬於止血劑 (hemostatic agent)，加護病房中又一堆患者出血不止 (血汗醫院阿!)，因此，許多研究應用於:- 顱內出血 (intracranial hemorrhage) 11%- 心臟手術 (cardiac surgery) 29%- 重大外傷 (major trauma) 29%Adapted from Ann Intern Med. 2011; 154: 516-22.上述這三項適應症佔了所有適應症外用途的69%，其他還有產科出血，腸胃出血，肝臟疾病引起的凝血病變等，族繁不及備載..問題是，這些適應症外用途，能夠改善患者預後嗎?根據一篇系統性綜論，針對上述最常見的適應症搜尋，共找到16項隨機分派研究，26項觀察性研究，以及22項非比較性觀察性研究..結果發現，rFVIIa在低中高劑量都並未顯著改善顱內出血患者預後，但增加動脈栓塞風險 (RD 0.03; 95% CI 0.01-0.06)..附註: RD (risk difference)使用在心臟手術與重大外傷患者，結果也是一樣，並未顯著降低死亡率..Adapted from Ann Intern Med. 2011; 154: 529-40.在台灣，許多大型醫院都有rFVIIa，除了血友病的適應症外，其他都須要自費，以研究中所使用的劑量範圍 40~120 mcg/kg IV Q2~3H 施打一次，呼呼..50 kg成人每次約需2~6 vial，1 vial 27505元，算起來就要幾十萬了...

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血汗醫院是今天醫改會 (不是醫策會喔!) 提出的一個說法..許多新聞媒體已經報導這則新聞，請參考..「血汗醫院」公佈 北榮、林口長庚最辛酸血汗醫院 醫改會點名長庚北榮長庚榮總 被點名「血汗醫院」或搜尋"血汗醫院" "戰鬥陀螺" "發藥機器人" "心酸" (這個我自己加的)..超時工作，我想各行各業都有這樣的現象，整個社會競爭越來越激烈，為了生存，幾點回家似乎不是你能決定的..血汗醫院是當然的，出血的患者，跟流汗的醫療人員 (空調壞掉嗎? 很瞎)，不只醫院，各行各業都需正視超時工作的問題..說得簡單，許多人會說，"大環境阿...(健保)"本院榮登第十名 (真不知道如何計算的，應該是第X名阿..) ...

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藥盒平面圖又來囉，美國食品藥物管理局 (FDA) 日前公布一則安全性警訊..Teva藥廠製造的Lansoprazole OD (口溶錠) 加水使其崩散後仍有阻塞鼻胃管的風險..你可能會想這是什麼芝麻綠豆大的事情也要發佈警訊，事實上，鼻胃管阻塞可能嚴重到必須到急診就診..FDA表示，Teva藥廠已經自主回收這類藥品，但市面上仍有可能流通，或者已經在病患手上，請特別注意!!國內雖然沒有引進同廠牌藥物，但Lansoprazole這個藥物健保給付品項中共有9筆，其中7筆是膠囊，2筆是由武田藥廠製造的口溶錠，分別是:- 泰克胃通 口溶錠15公絲 Takepron OD 15 mg/tab- 泰克胃通 口溶錠30公絲 Takepron OD 30 mg/tab我們正在調查是否有類似情形，即刻更新..2011/4/20 更新，今天調查了住院且管灌的患者，並沒有發現Takepron OD阻塞鼻胃管的事件，也詢問了幾位資深的護理同仁，也表示沒有遇過，提供參考FDA警訊 Lansoprazole Delayed-Release Orally Disintegrating Tablets by Teva Pharmaceuticals: Letter to Healthcare Professionals - Clogged, Blocked Oral Syringes and Feeding Tubes ...

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醫策會的同仁真是辛苦，研討會一場接一場地辦，不過我看點擊率最高跟人氣最高的應該是評鑑相關說明會吧..昨天也插花去聽了四分之一場，真的是坐無虛席阿..附註: 今年要評鑑的醫院同仁們，辛苦了...醫策會這兩年來都有舉辦"標竿學習課程" (或是被標刊課程，誤)，邀請醫療品質獎得獎的隊伍發表如何進行，會中也可以提問，所以算是醫療品質獎參賽前的惡補跟"共識會議"吧..今年的研討會已經開始報名，詳細的時程與報名系統，請看這裡這次研討會醫策會也有找我去串場一下，雖然實證醫學應用於醫療品質部分已經有許多前輩們講過了，因此我還是著墨於文獻搜尋應用的手法上面 (我也只會這個)，有興趣的朋友可以參考看看..~分享 ...

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許多父母會給自己的小孩服用氟錠 (fluoride tablet) 預防齲齒 (蛀牙)...不論是小哈氟還是牙寶，其實都是氟化物..臨床上常用的氟化物包括:Sodium fluoride (NaF) 氟化鈉 (元素氟含量45%)Sodium monofluorophosphate 單氟磷酸鈉 (元素氟含量13%)因為要給小朋友吃，因此氟錠做得還蠻好吃的，問題就來了，如果你家的小寶貝一口氣吞了一堆氟錠，該怎麼辦?今天就遇到了這個問題，一個小朋友貪玩，一口氣吞了90顆氟錠，應該送醫嗎? 送醫後該怎麼處置?吞下氟錠後，氟會快速地與鈣與鎂結合，造成低血鈣與低血鎂，吃下去後約30-60分鐘會完全吸收，排除半衰期為2.4-4.3小時 (也就是說約3小時後，會有一半排出體外)..常見副作用包括:- 噁心嘔吐，腹痛 (3-5 mg/kg元素氟)- 低血鈣，肌肉無力 (5-10 mg/kg元素氟)，甚至有呼吸衰竭，致死的病例大量攝取下，到院前請記住幾個原則:(1) 不要催吐，曾經有發生癲癇或心律不整的病例(2) 可以喝牛奶 (裡面的鈣會與氟結合)，或含鈣的致酸劑 (例如碳酸鈣)到院後，一般處理方法包括:(1) 如果有低血鈣，靜脈注射Ca gluconate (0.2-0.3 ml/kg)(2) 如果有低血鎂，靜脈注射Mg sulfate (25-50 mg/kg)(3) 視吞服後時間長短，決定是否洗胃 (gastric lavage)活性碳是沒效的，因為不會吸附氟化物，透析 (洗腎) 也無法加速排除!拜託，一定要把藥收好阿!!分享 ...

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唉呀，肥胖不是病，胖起來要人命 (真的不是病嗎，ICD-9 278.0 Overweight and obesity 278.01 Morbid obesity)..自從諾美婷下市後，減肥藥物 (經官方核准的)的市場就由羅氏鮮 (orlistat; xenical) 主宰了..昨天有一則報導"加拿大研究：減肥藥羅氏鮮 恐傷腎"內容描述: 使用orlistat前，腎臟疾病發生率為0.5%，使用一年後上升到2.0%..我們來仔細端詳一下，使用orlistat是否真的增加罹患腎臟疾病風險?以(orlistat OR xenical) AND (acute kidey injury OR kidney disease OR renal impairment) eng [la]關鍵字搜尋..很快地我們找到了報載的那一篇文獻，這篇文獻並非完整的研究報告，而被歸類為研究短文 (research letter)..類型: 觀察性研究 (分析加拿大安大略省健康保險資料庫) 前後分析對象: 2002/1~2008/3/31之間處方orlistat患者預後: 以疾病診斷分類碼定義之急性腎損傷 (AKI) 或需要透析結果發現，比起處方orlistat前12個月的急性腎損傷或需要透析機率，處方orlistat後顯著增加處方orlistat前12個月: 5位 (0.5%)處方orlistat後12個月: 18位 (2.0%)統計上當然是達到顯著差異 (否則就不會被刊登了)，但這項研究有許多限制，且是很嚴重的限制..(1) 沒有控制組，所以不可能看到光用orlistat所產生的效應(2) 事件數真的很少，5件 比起 18件(3) 收納患者有許多腎臟疾病的危險因子，包括高血壓 (78%)，心衰竭 (18%) 等，更不用說這些患者使用的其他藥物也可能造成腎臟損傷光這些限制，在GRADE裡面就不知道被扣了多少分，因此請容許我給他一個"不讚!"這類希望以資料庫分析找到"打著燈籠也找不到的副作用"的研究如雨後春筍，但真正獲得證實的，卻少之又少 (增加了許多點數倒是真的)，但對於病患而言會變得像驚弓之鳥，對醫療人員卻又不堪其擾，真的好嗎?此時此刻，看不出來這項研究能夠證實標題的那一段話..Adapted from Arch Intern Med. 2011; 171:...

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隨著心導管技術的突飛猛進，因為急性冠心症接受心導管檢查或治療的患者越來越多..進行心導管時，會注射顯影劑讓血管亮起來..但顯影劑並非完全沒有併發症，除了大家熟知的過敏反應之外，另一個就是顯影劑引起的腎臟傷害 (contrast-induced nephropathy; CIN)...之前遇到一位患者，CKD (第三期)，入院的Scr值為2.8 mg/dl (MDRD公式換算約為25 ml/min)，因急性冠心症準備進行心導管..要如何預防CIN呢?其實這是大老梗了，大家所熟知的:- N-acetylcysteine- Saline hydration- Sodium bicarbonate其他還有一堆未經證實或已經證實無效的方法..但透析 (hemodialysis) 可以嗎? 直接洗腎會不會比給藥來的有效?這些顯影劑是可以被透析排除的，注射顯影劑，檢查完畢後就開始透析，會不會更有效呢?根據一項綜合分析 (meta-analysis)，這項研究收納9項隨機分派研究 (共951位受試者)，以血液透析 (HD) 或持續性血液過濾 (CRRT) 預防顯影劑引起的腎損傷..結果發現，整體而言，HD或CRRT並不能顯著降低發生CIN的風險 (RR 0.74; 95% CI 0.35-1.60; P=0.45)..但在次組分析中，接受CRRT的受試者，發生CIN的風險顯著較低 (RR 0.22; 95 CI 0.07-0.64; P=0.006)...但受限於研究數目少，且收納患者有限，研究間也有程度上的差異，CIN沒有一定的定義，透析方法不同，還有許多仍待解決的問題..這項分析也發現，CKD分期較嚴重患者，比較容易受益，這與一般認知基礎風險 (baseline risk) 較高風險，需治人數 (NNT) 較少的理論相符..很可惜的，我們並沒有尋獲直接與N-acetylcysteine比較的隨機分派研究，還不能回答這個問題..從這裡就可以看出，研究中想看的是有沒有效，但通常，我們想知道的是，哪一種方法比較有效..Adaoted from Am J Nephrol. 2010 ;32: 497-504.今天起，連續四天要去接受輻射塵的洗禮，看看震後的東京是否變了許多..Good Luck~2011/4/11 Update 這幾天在東京，除了晚上很暗之外，礦泉水不太好買 (但是還是買得到)，其他跟以前幾乎是一樣的，櫻花依然綻放，街頭依然車水馬龍，但處處都是節電中，人們正從震災中努力生活中..分享 ...

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一位懷孕女性拿著她的藥來諮詢，這樣的場景司空見慣，她說"我已經問過醫師，但是我還是很擔心，想請你確認一下"...這位患者因為甲狀腺功能亢進 (Grave's disease)，醫師處方Methimazole控制甲狀腺功能..要怎麼解決這個問題，通常第一個動作，就會去查所謂的懷孕風險等級 (pregnancy risk factor)..Methimazole = D (該藥物會通過胎盤，曾經有少數報告造成新生兒皮膚發育不全 (aplasia cutis)，後鼻孔閉鎖 (choanal atresia)，面部發育異常與生長遲緩Propylthiouracil = D (該藥物同樣會通過胎盤，但母體使用顯然不會造成新生兒發育異常，但可能影響胎兒的甲狀腺功能)一般藥師大都是以D與X級不建議孕婦使用，但這種情況該怎麼辦呢?要先知道，這類問題的臨床研究並不容易進行，可能是致畸胎動物實驗，病例報告，以及病例控制研究..以 (propylthiouracil OR methimazole OR antithyroid drug) AND (congenital malformation) AND (pregnancy) 的關鍵字試著解決這個問題..一項在歐洲進行的前瞻觀察性研究，共241位使用methimazole的懷孕女性，以及1,089位懷孕期間沒有使用可能致畸胎藥物女性，研究結果顯示，使用methimazole患者，有2位發生發育異常 (食道或後鼻孔閉鎖)..Adapted from Teratology. 2001; 64: 262-6.因此，內分泌科醫師大多使用propylthiouracil治療甲狀腺功能亢進的懷孕女性，治療目標為甲狀腺荷爾蒙控制在正常值上限，維持這個目標並不會顯著影響胎兒的甲狀腺功能..Adapted from N Engl J Med. 1986; 315: 24-8.至於泌乳，這兩種藥物都會分泌到乳汁中，但濃度非常低，臨床研究顯示病不會顯著影響新生兒的甲狀腺功能，美國兒科醫學會也認可於泌乳時期使用..Adapted from Pediatrics 2001; 108: 776-789.但使用propylthiouracil也並不是沒有風險，仍然有少數報告指出，懷孕時期使用該藥物，在罕見的情況下會造成肝臟功能異常，主要是膽汁鬱積..其他治療，例如手術或放射線碘治療 (懷孕時並不建議) 並沒有服藥來的方便或可行，因此，一但決定治療，仍然先以藥物為主..結論: 懷孕時的甲狀腺功能亢進，一但決定治療，以propylthiouracil為第一線藥物..附註: 美國臨床內分泌醫師學會 (AACE) 與內分泌學會治療指引已有同樣的結論，請看這裡 與 這裡..假好像怎麼放都不夠...分享 ...

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