隨著第一例境外移入的H7N9病例公布 (雖然在意料之內，畢竟兩岸交流非常頻繁)，波士頓爆炸案的落幕，緊接而來的就是對H7N9的關注...除了口罩之外 (回想SARS時，在台大醫院趴趴走，只有外科口罩可以帶...嗚...那時候有人連騎車都帶N95了) 洗手永遠是避免流感的最好方法之一 必然的，這幾天醫療院所的消毒商品可能大賣，不論是奈米，茶樹精油還是什麼研發中的秘密武器...都不如隨手可得的東西...根據世界衛生組織 (WHO 誰!?) 的建議，要預防H7N9(1) 請於準備食物前中後洗手，吃東西前，如廁後也應洗手 (別笑! 很多人上廁所不洗手的喔!) (2) 觸摸動物或清理動物糞便後，照護病人前也都應該洗手(3) 當手看起來髒汙時，建議以肥皂 (soap) 與流動的清水 (running water) 洗手；無髒汙時，可以以肥皂與水，或酒精為主的手部清潔液清理您的玉手 WHO: H7N9 FAQ 是的，只要肥皂與水，就可以應付絕大多數的狀況，即使是流感病毒...肥皂與水，比起酒精製劑，對抗流感病毒誰比較有效呢?根據一項小型研究，這項研究找了20位已經接種疫苗的健康照護人員，在他們的手上染汙了1 ml的人類A型流感病毒 (H1N1)，之後比較肥皂與水，以及酒精為主的殺菌洗手液，清除流感病毒的效果...附註: 試驗中使用的殺菌洗手液有三種，分別為61.5% ethanol gel 或 70% ethanol + 0.5% chlorhexidine 或 70% chlorhexidine + 0.5% chlorhexidine 在介入前後採樣進行病毒培養以及RT-PCR檢測，結果顯示，肥皂與水 (乖乖洗的情況下)，清除病毒的效果比殺菌洗手液好 (也比較香)...Adapted from Clin Infect Dis. 2009;48(3):285-91.還在看電視!? 快去洗手囉...!! ...

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第二型糖尿病 (T2DM) 的治療也是"少即是多 (less is more)"的例子之一，大型研究已經教導我們過於積極地降低血糖，帶來的壞處比好處多...(過去已經有太多報導，就不再重覆囉) 美國糖尿病醫學會 (American Diabetes Association; ADA) 的一個工作小組最近發佈了一篇報告，強調低血糖 (hypoglycemia) 對於T2DM病人的重要性... 這篇報告的目的在於回顧低血糖對於T2DM病人的影響 (當然絕大多數是負面的影響)... 整理這份12頁的報告內容如下: (1) 低血糖的"數值"定義為低於70 mg/dl (2) 回顧ACCORD，ADVANCE與VADT三項大型研究結果顯示，"單一次"的低血糖事件，就會增加死亡率 (3) 低血糖帶來的急性風險，除了低血糖本身之外，更重要的是來自可能的傷害，例如意識不清造成的跌倒 (4) 血糖控制 (好處) 及低血糖風險 (壞處) 之間的平衡，應該個人化評估 附註: 這是近兩年T2DM處理指引所強調的，尤其是老年病人，血糖控制的目標不需要那麼積極，但卻非常容易因為低血糖發生問題，因此需要個人化評估 (5) 文章中提供了兩個低血糖評估工具，分別是: Hypoglycemia Patient Questionnaire 低血糖尿病人問卷 The Hypoglycemia Provider Checklist 低血糖照護者查檢表 (用於使用問卷後) 詳細內容請移駕原文 Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association...

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早期的時候，我們會介紹許多新書，但隨著科技日新月異，紙本書籍的讀者越來越少了，取之而來的是網路資源... 大家可以想一下，如果您是臨床執業者，最常使用的網站是？ 相信以下這些網站應該是排名前茅的： (1) Google大神 (簡單、免費、快速，但可能需要花更多時間過濾資訊) (2) Wikipedia (集眾人之智慧結晶，注重來源、根據，但撰寫者不明) (3) UpToDate (幾乎是所有學習中醫療人員的最愛，條目多，就像線上教科書) 附註: 有很多專家認為UpToDate其實並不是標準的實證醫學資料庫，部分實證醫學書籍也把UpToDate歸類為線上教科書 (online textbook)，而非實證醫學資料庫 相信這些資料庫應該可以解決絕大多數的問題 (約80%)，其他專業人員多多少少會有其他專業資料庫 (例如MDX之於藥師，Nursing Consult之於護理師)... 但對於在學學生，是否有"學習用"的資料庫呢？ 今天介紹一個牌子老，信用好的資料庫，5分鐘臨床諮詢 (5-minutes clinical consult; 5mcc)... 事實上，這是一本書，非常厚的書，相信你不會想要翻它 (拿去墊泡麵會把泡麵碗壓垮)... 5mcc算是最早介入行動裝置的醫學軟體之一，早在"Palm"時代的時候，他就是我們的好朋友... 什麼！說"Palm"會洩露了自己的年齡...    附註: 這就是Palm V，我有用過這個喔！當時可是辛苦存了不知道多久才買的PDA (懷念) 物換星移，現在早就是雲端的時代了，5mcc就像其他醫學資料庫一樣，也有線上版的，有什麼特點呢？ [主畫面]   造訪5mcc的網站後，他並沒有很複雜的界面，您所要做的只是將您遇到的問題鍵入，按下搜尋 (search) 就好... [檢索結果] 檢索結果相當簡單，您可以看到最後更新日期，可以選擇一頁一頁看，也可以一次將整個單元展開 (按下"print topic"即可) 為什麼會推這個資料庫給在學 或 學習中的醫療人員，原因在於他提供的資訊真的非常簡潔，您可以直接選擇瞭解一個疾病 (或健康狀況) 最根本最重要的資訊... 相較於現在"越來越複雜"的資料庫，回過頭來看這樣的內容，"讓我們輕鬆不少" 大家可以想想看，我們每天花在"抽絲剝繭"的時間有多少，網路檢索的資訊太多，找到的資訊還要花時間一一篩選、節錄，多少的腦細胞就這樣... [內容資訊]   就如同截圖，我們所需要的，真的，就是這些基本的資訊，以條列示方式一條一條地排好，不要有亂七八糟的引用文獻 (雖然實證很好，但對於在學 或學習中的醫療人員，有時候反而是負擔)... [診斷方法]...

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麩氨酸 (glutamine) 長久以來被認為具有協助組織修復 (tissue repair) 的功能，使用於重症病人據說可以避免腸胃道細菌轉移 (bacterial trans-location)，甚至減少感染的風險...因此近幾年來，類似的藥品 (或食品) 並不少見，加護病房的營養師也可能針對特定族群建議補充麩氨酸，但，真的有效嗎?上禮拜剛好邀請營養師一起參加會議，會中營養師也持"正面"看法，認為補充麩氨酸對重症病人有其必要性...今天NEJM上就刊登了目前最大型，研究方法最嚴謹的隨機分派研究結果...這項研究設計為2X2階乘 (2x2 factorial design)，收納1223位重症成人病人，這些受試者的嚴重度很高，必須是多重器官衰竭且正在使用呼吸器...受試者被隨機分派後分別接受麩氨酸 (0.35 mg/kg IV dipeptide alanyl-glutamine，就是各大醫院在用的dipeptiven) 或 抗氧化劑 (500 μg selenium 與許多具抗氧化作用之維生素) 或 安慰劑...附註: 2x2階乘試驗設計的"圖一 (figure 1)"通常都會非常壯觀，因為分組的數量比一般隨機分派研究多，但藉由"圖一"就可以得知這2x2階程式驗的設計概念 (好像豪宅)...結果呢? 根據意向分析 (intention-to-treat) 原則，在這項研究中，補充麩氨酸併不能影響任何試驗終點，甚至可能增加主要試驗終點發生率:- 28天死亡率32.4% 與 27.2% (RR 1.28, 1.00~1.64; P = 0.05)- 補充麩氨酸顯著增加住院死亡率 (37.2% 與 31.0%) 與6個月時死亡率 (43.7% 與 37.2%)次組分析 (subgroup analysis) 方面，補充麩氨酸相較於安慰劑，看起來並沒有特定因子會影響預後，不論是嚴重度或是器官衰竭數目... 在這項目前最大型最嚴謹的臨床研究中，補充麩氨酸是全軍覆沒的...Adapted from N Engl J...

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今天的NEJS上刊登了一篇系統性綜論 (systematic review; SR)... 這篇系統性綜論的目的在於整理目前最新有關H7N9禽流感新聞，並提供讀者最正確的資訊... 檢索關鍵字包括H7N9、禽流感、流行性感冒、人傳人 檢索資料庫包括Google新聞、Yahoo新聞、 各大新聞台官方網站等... 並從納入新聞之相關新聞尋找更多資訊... 這項系統性綜論的納入條件 (inclusion criteria) 為"專家"對H7N9禽流感疫情判斷或預測，包括是否會人傳人? 是否會爆發更大規模的疫情? 等關鍵臨床問題... 排除條件 (exclusion criteria) 包括未具名報導、不完整導致無法判斷資訊完整性的文章...  檢索日期限制於3/29至4/16之間... 在Google trends，有關H7N9關鍵字的檢索趨勢為: 看得出來自3/29起，檢索次數扶搖直上，但最近似乎有一點退燒... 檢索到符合收納條件的新聞包括: 賴明詔：H7N9可能提前變異 中央社 - 2013年4月16日 下午12:24 冠狀病毒專家、中研院院士賴明詔今天表示，H7N9從禽傳人變成人傳人的時間可能會被壓縮，但未必一定會突變為人傳人 H7N9基因互換 成潛在威脅 中央社 - 2013年4月16日 下午12:35 流感專家近日說，H7N9禽流感病毒很可能仍在與其他病毒株互換基因，形成更利於存活與傳播的基因組合。如果成功就會變成致命性流感大流行... 葉金川：H7N9 不須太恐慌 中央社 - 2013年4月16日 下午12:44 前衛生署長葉金川今天說，H7N9與SARS疫情不同，且已有檢驗方法，民眾不須太恐慌... H7N9就像SARS 傳染性會變強 旺報 - 2013年4月16日 上午5:30 中國工程院院士鍾南山警告，H7N9禽流感「現在沒發現人傳人，不代表不會人傳人。」他強調H7N9病毒可能會出現變異，「就像SARS早期傳染性不強，但後來傳 … 賴明詔：人傳人 「已經在半路上了」 聯合新聞網 - 2013年4月16日 上午2:36 冠狀病毒專家、中研院院士賴明詔昨天表示，Ｈ7Ｎ9禽流感疫情要人傳人「已經是在半路上了」，只是早晚的問題，如果大陸感染人數持續增加，病毒突變到能夠人傳人的速度就會愈快...

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想必許多人這兩天都有看到這則新聞 (們) 心律不整藥"胺碘酮" 吃多恐罹癌 台醫師研究 心律不整藥恐致癌 為了避免新聞過期下架找不到，摘錄部份新聞內容供參考 "心律不整一般用藥Amiodarone可能帶來嚴重副作用，今天公布的新研究發現，這種藥物可能提高罹患某些癌症的風險，尤其是男性。" (人名就不打了)...追蹤6418名1997至2008年間服用Amiodarone平均約2年半的病患，發現有280人罹癌。這些患者先前都未被診斷出罹癌。 很快地，就會有病人與醫師詢問這"是真的嗎?" "醫師開這個藥給我，是要我得肺癌嗎?" Medscape昨天也報導了這則新聞，且把他放在"焦點新聞 (top stories)"... 到底amiodarone會不會增加肺癌風險? 這篇研究是利用大家再熟悉不過的健保資料庫進行的分析，挑選1997年到2008年之間，處方amiodarone的病人，再與重大傷病證明明細檔 (Registry for catastrophic illness patients) 串，來確認肺炎診斷... 劑量方面利用第一年cDDD (cumulative defined daily dose) 不超過180，與超過180作為高低劑量分界點... 最後利用迴歸模式 (conditional Cox proportional hazards models)分析使用amiodarone與肺炎之間的關係，作者們將"時間0"定義為已經接受amiodarone治療一年，希望避免"不死"時間偏誤 (immortal time bias)... 附註: 所謂不死時間指的是，病人必須在開始暴露 (exposure) 前都沒有發生事件 (event) 或死亡 (death) 才有可能暴露，才會被歸類為暴露組 (exposure group)，因此這也算是一種分類偏誤 (misclassification bias) 這項研究結果發現: (1) 在觀察期間，共有280個癌症被診斷出，且在這段期間使用amiodarone病人，罹癌風險較高 (SIR, 1.12; 95% CI, 0.99-1.26) 附註:...

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話說，過去幾次與流行性感冒 (influenza) [跟感冒 (common cold) 不一樣喔!] 的事件都引起全世界的關注... 在全世界最講究原創的期刊NEJM上，每次都拔得頭籌，刊登了發現這些比舞水端中程導彈更恐怖的病毒感染報告... 從將近10年前的嚴重急性呼吸道症候群(Severe Acute Respiratory Syndrome; SARS) [他不是流感，他不是流感，他不是流感，但大家快要忘記他了] 當時刊登在NEJM上SARS病毒在電子顯微鏡下的玉照 也確定了造成SARS的是一種全新的冠狀病毒 (coronvirus)，當時把這隻病毒的族譜都給翻了出來... Adapted from N Engl J Med 2003; 348:1953-66. 接著，當SARS疫情獲得控制後，過了不到兩年，首度傳出禽流感 (swine flu) H5N1人傳人的病例...   當時一整家的人都被驗出感染禽流感H5N1病毒，在NEJM上，也清楚地將時序 (temporal sequence) 整理出來... Adapted from N Engl J Med 2005; 352:333-40. 時間到了2009年，H1N1流感病毒開始大流行 (這次的流行攻破了美國本土，因此引起非常大的恐慌)...   Adapted from N Engl J Med 2009; 360:2605-15. 還記得那時候，很多"專家"預言這次的H1N1病毒會經過不斷基因重組，重現1918年西班牙流感的大流行... 世界衛生組織 (HWO) 當時也把這次的流行判定為大流行，幸好，那次的H1N1流感病毒毒性並不如想像那麼強，絕大部分病人罹病後可以自行康復 (或是服用克流感)......

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狗一直都是人類最好的朋友 (但人類很喜歡拋棄自己的朋友)，狗的嗅覺一直是很有名的，但聰明的研究者們，試著將這得天獨厚的嗅覺用於診斷疾病上...在BMJ上刊登了一篇短文，來自荷蘭的研究者們試圖利用米格魯 (beagle) 敏銳的嗅覺來偵測病人糞便中的難治縮胞桿菌 (Clostridium difficile)...研究者們在荷蘭兩家大型教學醫院進行這項研究，訓練"一隻"兩歲的米格魯如何聞出糞便中是否有難治縮胞桿菌...這隻辛苦的米格魯被訓練成一旦聞到有難治縮胞桿菌就會坐下或躺下 (好辛苦!!)研究者發現，在訓練後，這隻米格魯偵測糞便中難治縮胞桿菌的敏感度 (sensitivity) 高達100% (95% CI 91~100%)...而在偵測測試中，這隻辛苦的狗狗可以正確地找出有難治縮胞桿菌的糞便樣本 (30件中找出25件，敏感度83%)，也可以正確排除沒有難治縮胞桿菌的糞便樣本 (270件中排除265件，專一度98%)...作者的結論是，這隻辛苦的米格魯可以正確地偵測糞便中的難治縮胞桿菌，且具有很高的敏感度與專一度...當然，醫院可能不會因為這樣就養了好幾隻米格魯 (我可以去餵牠嗎，把牠養的肥肥的，這樣就會降低牠偵測難治縮胞桿菌的專一度，因為吃太胖了會一直想坐下)，但事實證明，狗真的是人類最好的朋友...Adapted from BMJ. 2012;345:e7396.下次...可以換你嗎? (米格魯對貓咪說) ...

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栓塞後症候群 (post-thrombotic syndrome)，是因為深部靜脈栓塞 (deep vein thrombosis; DVT) 之後，持續性的靜脈阻塞所造成的靜脈高壓 (venous hypertension)... 歷史上最有名的栓塞後症候群病人就是Dr. House (躺著也中槍) 根據調查，43~47%的DVT病人在兩年內會發生栓塞後症候群... Adapted from Ann Intern Med 2008;149:698-707. 栓塞後症候群可能會有腿部沉重，疼痛，抽蓄等，在腿部皮膚會癢，色素沉著，水腫，甚至是嚴重的靜脈曲張... 看起來，那隻腳就一整個很不對勁... 一位30歲出頭的女性，因為肺栓塞 (pulmonary embolism) 住院，病人表示醫師診斷為"濕疹"，給她一些藥止癢後比較舒服，但沒發現那隻腳就是栓塞後症候群的典型表現...(Dr. House要跳出來罵人了) 栓塞後症候群在國際上已經有診斷標準，稱為"Villalta scale"，透過外觀就可以分類栓塞症候群的嚴重度... 這些症狀/病徵包括水腫 (edema)，色素沉著 (hyperpigmentation)，靜脈擴張 (venous ectasia)，發紅 (redness)，疼痛 (pain) 甚至是皮膚潰瘍 (ulcer)... 該如何預防栓塞後症候群呢? 文獻中提到最好的方法就是避免原本栓塞的位置再度發生栓塞，醫師通常會建議穿著 (醫用) 彈性襪 (compression stockings)... 這類襪子可以幫助肌肉將液體 (血液，淋巴液等) 以正確方向流動並減輕腿部疼痛，一般來說白天活動時穿著，晚上睡覺時可以拿下來... 值得注意的是，雖然抗凝血藥物可以預防肺栓塞與靜脈栓塞的發生，但沒有辦法溶解 (lyse) 已經產生的血栓... DVT的病人，除了抗凝血藥物治療外，都應該接受栓塞後症候群的追蹤，並穿戴彈性襪喔!! 推薦讀物 (毒物) Postthrombotic Syndrome. Circulation. 2010; 121:...

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熱病 (the Sanford Guide) 一直是居家常備良藥，相信只要是醫師藥師，家裡多多少少會有這本"小本的"，對藥師來說，"腎功能劑量劑量調整 (renal impairment adjustment)"這一塊，更是最常翻到爛的地方...如果您手上有熱病，不論是2012~2013的，請看203頁，有關Aminoglycosides類抗生素使用於腎功能不全劑量調整...For hemodialysis, CAPDAmikacin HEMO: 15 mg/kg AD 3x/wkAmikacin CAPD: 15-20 mg lost per L dialysate per day在熱病非常有限的篇幅裡面，不知道每個人對上面這些語句的解讀是? 對接受血液透析病人來說，amikacin到底該如何投與?事實上，我們就曾接獲醫師因為熱病建議開出非常高的劑量，監測血中濃度後當然是爆表到一個極致經我們寫信給熱病的作者後，作者回信表示將會修改劑量建議，不讓他的"美意"被誤會了，來函原文照登:Thank you for your inquiry. You are correct as to the confusing dose adjustment recommendation. In recognition , we adjusted the recommendation in the 2013  Print Guide; However, even there, we can do better.The...

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幾句話自我呢喃: 話說最近為什麼很少更新呢? 答案是因為我破病了 (慘)，再加上一連串的打擊，這代表著近日將會有大幅度的改變...慢慢地整個網站的脈絡會更加清楚...臨床相關的文章，比重將會越來越高... 我們這裡一年四季都會有實習學生，來去的頻率早就已經超過候鳥，同學們最喜歡挑選的病例報告題材，其中之一就是"中性球低下 (neutropenia)" 為什麼呢? 原因不外乎這類病例單純 (絕大多數都是接受化學治療)，用藥簡單 (因為化療都暫停了)，可發揮的面向多 (有藥物相關問題，也就是藥物不良反應)... 一直占據暢銷排行榜的前三名，這個榜的排名如下: 第一名 敗血症 (sepsis) 或敗血性休克 (septic shock) 第二名 肺炎 (pneumonia) 第三名 中性球低下 (neutropenia) NEJM上的一篇綜論 (review) 幫我們整理了一些必知重點: [重點一] 不同化學治療療程發生中性球低下的機率 不同的化學治療組合，甚至是投與方法 (dose-dense) 都會影響中性球低下發生率，下圖依照發生機率 高 (20%以上) 中 (10~20%) 排序整理: [重點二] 最常使用於處理中性球低下的藥物為filgrastim與pegfilgrastim，使用建議如下: (1) 中性球低下高風險療程 (20%以上)：建議於化學治療後投與 (2) 中性球低下中風險療程 (10~20%)：特定對象，例如65歲以上，重大併存疾病 (肝，腎或心臟疾病)，重大現存問題 (感染，開放性傷口，才剛手術) 或因之前的化學/放射治療造成骨髓功能受損 [點小圖看大圖] [重點三] Filgrastim建議劑量為每天5 mcg/kg SQ，直到白血球數目回到將近正常值 (好傷本...哭)，作者特別提到，應避免過早停藥，pegfilgrastim僅需在每次療程使用一次即可 (6 mg SQ) [重點四]...

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這兩天最熱門的就是H7N9流感病毒，不免俗的，整理了懶人包提供給"聰明人" (我知道你想我會接懶人)... [以下資訊皆來自正式官方網站或文獻教科書] [分類] H7N9病毒屬於A型流感病毒 (influenza A) 病毒根據血凝集素 (hemagglutinin; HA)與神經胺酶 (neuraminidase; NA)分類 H7N9 = HA7蛋白 + NA9蛋白，目前已知的HA蛋白共有17種，NA蛋白有10種 [定義] 每年會固定流行的"人"流感病毒為H1N1與H3N2為主，H7N9病毒主要感染鳥禽，因此被歸類為"禽"流感 (avian flu) 注意! (立正) 不只是鳥禽才會感染流感喔，也有"馬"流感 (H7N7與H3N8)，"狗"流感 (H3N8) 等等，分界在於目前並未證實是人畜共通傳染 [致病力] "禽"流感中，最常流行的是H5及H7，過去媒體最常報導的是H5N1禽流感，而本次爆發傳人的是H7N9禽流感 H7型流感屬於"低"致病力病毒 (low pathogenic avian influenza A)，過去就曾有H7型病毒感染人類的病例，絕大多數以結膜炎或上呼吸道症狀為主 [過去病例] 去年墨西哥也曾傳出肉品工人感染H7N3病毒的病例，這兩個病例並沒有上呼吸道症狀或發燒，只有結膜炎 Adapted from MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Sep 14;61(36):726-7. [目前進展] WHO: 3/29 中國疾病管制管理局表示經實驗室確認三例個案感染H7N9病毒，上海2例，安徽1例，三例都是以上呼吸道症狀為主，惡化成肺炎，其中兩例已死亡 美國CDC: 目前並未發現有人傳人的跡象，還是以散發 (sporadic) 個案為主，根據基因定序結果，目前正針對傳染力及致病力進行研究 中國CDC: 根據抗原以及基因定序結果，目前發現的H7N9對現有抗病毒藥物是具有敏感性的，且目前並未發現這些感染個案之間是否有流行病學上的關聯性，因此並沒有人傳人或是大規模爆發的跡象 [參考資料]...

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