美國食品藥物管理局 (FDA) 於9月25日發表一則警訊..
內容為使用Sitagliptin相關的胰臟炎 (pancreatitis)..
造成胰臟炎的病因很多，最常見的是膽結石，高血脂，酗酒，少數藥物會引起胰臟炎..
文獻中報告較多的是Asparaginase，Azathioprine，Corticosteroid，Furosemide，鴉片類止痛藥物，Sulfasalazine，SMX/TMP，Valproic acid等等..
FDA這則警訊中提供的線索相當的少，是要讓我們當起CSI就對了，內文僅提到目前在上市後監視計劃中已有88個案例，其中包括2例的出血性胰臟炎..
除此之外，其他的一切，都是未知中的未知，目前PubMed上也沒找到與使用Sitagliptin造成胰臟炎的病例報告 (但是我猜在這則警訊之後，很快就會有了)..
FDA的警訊是否應該分級一下，不是分輔導級限制級啦..是根據其證據等級，或是重要性，或臨床顯著性分級..這樣我們才不會太過敏感，或是根本麻木..
FDA警訊 在此
今天真是趕趕趕..早上坐高鐵到台中，再轉搭接駁車到彰基參加年會..
第一次到彰基，看得出來是有一番歷史的醫院，每個演講廳都是用當初創辦人的名字命名..
上午的演講非常的"長"..原諒我霧煞煞西霧煞煞..
我還是比較喜歡聽下午的分組討論，今年我實在沒什麼角色，純粹參加獎..不過也沒有前年去比賽時的壓力..
今天最讓我聚精會神的是彰基進行的一項小型研究，針對C型肝炎患者，使用標準治療pegylated IFN + Ribavirin，因為這兩個藥物經常造成貧血，不論是溶血性貧血 (hemolytic anemia) 還是骨髓抑制 (bone marrow supression)..
隨機分派研究中，貧血的發生率超過5%，在48週的治療期，約有30~40%病患需要降低劑量，高達20%病患需要提早停藥..
因此，有人想出了使用紅血球生成素來提升病患血紅素值，希望提升病患完成療程的比例..
他們回溯性分析罹患C型肝炎第一基因型 (Genotype I) 的病患，因為使用ribavirin造成貧血，使用紅血球生成素，相較於未使用的病患，完成療程，達到SVR (sustained virological response) 的比例..
目前的pegylated IFN加上ribavirin，研究中的SVR約為55% (不論基因型，第一型的效果會比較差)，但貧血確實是限制ribavirin劑量的一個重要因子..
Adapted from N Engl J Med. 2006; 355: 2444-51.
確實有人嘗試使用紅血球生成素，希望增加ribavirin的劑量，將一般常用的每天1000~1200 mg，增加到1000~1600 mg..
但前瞻性隨機分派研究結果顯示，針對第一基因型C型肝炎患者，使用一般劑量的病患，加上紅血球生成素，並不能提升SVR比例，但在高劑量組，相較於未使用紅血球生成素患者，可以顯著提升SVR..
但要注意，這項研究的樣本數目仍然非常有限 (150人，且分成3組)，效果差異也很大 (不見得就是好事)，無法判斷不良反應與安全性..
Adapted from Hepatology 2007; 46: 371-9.
目前仍然有一些研究使用這個梗進行中，包括一項多中心研究，很可惜似乎沒有看到台灣人進行相關的研究 (當然也可能是沒有註冊)，今天最好的梗..頒給彰基了..
G6PD (Glucose-6-phosphate dehydrogenase) 這個酵素是人類最常缺乏的酵素..
缺乏這個酵素，又使用一些具氧化力的藥物時，就可能引起一些問題..
因為最常被提到的例子就是蠶豆 (fava beans)，也被稱為蠶豆症..
大家都知道台灣客家族群比較容易有這個酵素缺乏，但放眼世界，該酵素缺乏比例最高的族群，在中非 (15~26%)，其次為中東 (10~12%)..
如果你缺乏這個酵素，又使用到具氧化力的藥物，可能引起急性溶血，經常以黃疸與尿液變黑表現，一段時間後也可能會有貧血的症狀..
常見可能引起G6PD患者急性溶血藥物如下表..
包括治療瘧疾藥物，磺胺類藥物，一些消炎止痛藥物與化學物質等等..
最常也最可能遇到的，應該是磺胺類藥物 (包括抗生素與降血糖藥物)，Acetaminophen與Aspirin..
幸好，這些藥物引起的急性溶血，一般並不嚴重，且通常很短暫..
幾個數字要記一下..
在使用藥物的24-72小時後，經常會發生黃疸與黑尿，貧血相關的症狀通常要等到7~8天後，停藥後8~10天，血紅素值才會恢復正常 (算快了)..
這類病患的周邊血液抹片，最大的特色就是紅血球咬一口 (請參考上圖箭頭)
Adapted from Lancet 2008; 371: 64-74.
我承認我很久沒去了..因為每次..(又開始找藉口)..
昨天去了萬芳醫院一趟，見識到傳說中的"中秋節烤肉全民同歡聯合KTV大賽"..
福委會負責供應肉品與烤肉架，吐司..(再講下去口水都流下來了!!)
要是在我們醫院天台烤肉的話，可能會被違反消防還是甚麼相關規定的抓起來打一頓，然後驅之別院 (到別的醫院去)..
昨天討論的題目是已經講過很多次很多次的Clopidogrel與PPIs類藥物的交互作用..再怎麼講也是那幾篇文獻..
不過，真的很用功的王主任..提出了一篇刊登在Lancet的文獻讓我很感興趣..
這篇文獻其實是換個姿勢再來一次的代表，就是把之前做完的研究再拿出來分析一次..
這篇文獻對兩篇文獻進行次組分析 (subgroup analysis)，分別是PRINCIPLE TIMI-44與大家所熟知的TRITON-TIMI 38 (話說FDA已經核准Prasugrel上市)..
他們 (那些人來頭都不小) 想要利用已經完成的大型研究，針對有併用PPIs類藥物與未併用的病患，進行預後分析..
在TIMI 38研究中，33%病患在隨機分派時就已經使用PPIs類藥物，他們發現，不論你是使用Prasugrel還是Clopidogrel，併不併用PPIs類藥物都不會顯著影響主要試驗終點 [Clopidogrel的校正後HR為0.94 (0.80-1.11)，Prasugrel的校正後HR為1.00 (0.84-1.20)]
Adapted from Lancet 2009; 374: 989-97.
幹得好，越搞越亂了，在證據等級的判斷上，次組分析到底要算怎樣的證據?
這時候你用牛筋 (錯! 是牛津) 大學CEBM的分法，你會很痛苦..這時候用GRADE會比較輕鬆自在一些..但是你必須先找出他的限制 (limitation)..
比較一下與之前最常被引用的文獻，過去的那一篇研究設計為回溯性世代研究 (retrospective cohort study)，這篇為隨機分派研究的次組分析 (subgroup analysis of RCT)..
嚴格說起來，都有併用與未併用PPIs類病患，潛在再次發生主要試驗終點風險不同的問題..
所以這兩個研究都需要進行校正，但是，如果校正可以解決一切，世界上就不需要警察了..(不是! 是不需要RCT了..)
這兩篇文獻還有許多許多不一樣的地方，包括併用的PPIs類藥物分布差異很大 (因為部分文獻倡導部分PPIs類藥物比較不會影響Clopidogrel效果)..
組成人種也有差異，JAMA的研究收集退伍軍人系統病患資訊，Lancet這一篇是多中心隨機分派研究 (因為也有研究證實，不同人種的CYP450 2C19基因多型性會影響Clopidogrel效果)..
還有很多很多 (版面有限恕刪)..
最重要的結論呢? 以目前的資訊看來，當然是沒有結論，不過卻有解決之道，正確地使用PPIs類藥物絕對是第一條，接下來的可能性有兩個..
(1) 使用Clopidogrel時發生腸胃道出血，請先暫時停用Clopidogrel並提供必需治療 (PPIs類藥物可加速潰瘍癒合，內視鏡治療可立即止血)，等出血停止後，視情況再度使用Clopidogrel
(2) 使用Clopidogrel時未發生腸胃道問題，但病患過去有腸胃道潰瘍病史，這時候請回到使用Clopidogrel的適應症..
如果他是放置支架病患，那很抱歉，發生亞急性栓塞風險絕對是大於腸胃道出血風險..該用的還是得用..至於長期使用PPIs類藥物預防是否可以減少正在使用Clopidogrel病患發生腸胃道出血風險..仍然需要其他研究來回答..
我們也要烤肉大會..
怎麼會這麼可愛? 吃ㄋㄟㄋㄟ的小寶寶..
當然，在加護病房的大人們，也是需要你的細心呵護..
還是老話一句，摧枯拉朽阿!!
撇開了EBM，還是老本行比較好..至少不會讓我累到散掉..
今天一位發生食道撕裂 (esophageal tear) 的病患，因為無法進食，使用全靜脈營養 (total parenteral nutrition; TPN)..
磷離子 (phosphorus) 出奇的低，只有0.8 mg/dL而已..這位病患沒有使用會降低血磷的藥物，除了代謝性鹼中毒 (使用呼吸器的病患很常發生這個)，就是要賴TPN了..
這位病患發生了甚麼事情? 她可能得了再餵食症候群 (refeeding syndrome)..
這種症候群通常發生在給與人工營養的營養不良病患身上，可能造成致命性的電解質或體液異常..
最大的特色就是三低一高，低血磷 (hypophosphatemia)，低血鉀 (hypokalemia)，低血鎂 (hypomagnesemia) 與高血糖 (hyperglycemia)..
再餵食症候群發生機率並不高，根據一項研究，10,197位住院病患中，發生比例為0.43%..
值得注意的是，如果你的TPN配方裡面沒有含磷，則發生嚴重低血磷的機率是100%，含磷的話，發生機率為18%..
Adapted from Nutr Hosp. 2006; 21: 657-60.
"再餵食"，顧名思義，一定先餓了一陣子，初期饑餓時，身體會轉為利用脂肪與蛋白質作為能量來源，且降低基礎代謝率 (BMR) 20-25%..
時間再久一點，身體裡面的荷爾蒙系統開始出現變化，避免蛋白質與肌肉的崩解..其中一個重點就是酮體 (ketone body) 的增加，再度刺激大腦，告訴他應該要使用酮體當作能量來源..
這時候，天雷勾動地火，不是，是一發不可收拾，你灌進去大量的糖水，刺激胰島素分泌，減少升醣素的分泌，胰島素會刺激肝醣，脂肪與蛋白質的製造..
這個過程需要大量的電解質，例如磷與鎂，以及維生素B1等，胰島素同時也會刺激鉀離子回到細胞內，因此造成了三低一高..
既然少了，就要補了..根據BMJ上面一篇
文獻的建議，建議補充量如下:
補充的方法有喝的與打的..以我們可以取得的靜脈注射磷酸鉀 (potassium phosphate) 而言..
1 ml有3 mmol的磷，與4.3 mEq的鉀，因為內含鉀，因此滴注時間不可以太快，大家都知道的，含鉀的溶液，最高流速不要超過20 mEq/L..
補充磷酸鉀務必監測鉀離子與磷離子，等血磷逐漸補回來後，維持補充量為1200-1500 mg/天左右..目前並沒有研究指出補充維生素B1是否有好處，但有鑑於Wernicke腦病變的可能性，可以考慮補充..
Adapted form BMJ. 2008; 336: 1495-8.
說真的..12點鈴聲響時，我的骨頭已經全部都散掉了..太累了..
下午一點就要開始發表，中間的時間除了發呆休息之外，其實不能做什麼掙扎..
用藥組總共有18隊參加比賽，與以往的隊數差不多，慈濟大林分院很猛，一家就報了4隊，可見人才濟濟..
從1點開始的發表，評審是各領域都有的"專家"，應該是可以這樣說，包括三總的李權芳博士 (參加Cochrane團隊發表過BMJ期刊)，萬芳醫院的陳杰峰醫師，還有護理與醫療的專家代表..
中間的發表過程確實很冗長，各隊也都有不同的特色，有好幾隊加入Role play，有人用台語向病患解說，北醫組成"幾何三角團隊"..
我只好在休息時想到，那我們的團隊叫做"糯米糰"好了..(臨時想到的)..
所有的比賽都是在發表名次的時候最緊張，老實說，心臟都快要跳出來了..這次18隊裡面，總共有9隊 (50%) 給潛力獎，3隊分別是金銀銅獎..
當然是先公佈潛力獎，依照發表順序公佈，快要接近我們的時候，真的是汗都快滴下來了，結果我們並沒有得到潛力獎..
那一個可能是沒潛力了..一個可能是金銀銅獎..
對了，你猜到的，這時候主持人一定會拼命拖時間賣關子..
最後在各位新進的承讓下，我們得到了金獎..
金獎為 新光醫院
銀獎為 林口長庚醫院
銅獎為 義大醫院
感謝上天..實在太累了..
我恨EBM..這是我比玩賽後唯一的感想，因為實在太累太累了..
今年的比賽場地在中國醫藥大學，所以我們早上六點就開車下去台中 (前一天還要上班阿)..
到了現場是8點45分左右，搜尋會場分別在5樓與9樓的電腦教室..
相信我，那個電腦教室平常應該沒什麼人在用..
裡面一下子塞進去3人 x 18隊 = 54人，加上醫策會的工作人員 (他們非常辛苦) 2人，將近60個人..
除了空間狹窄之外，裡面非常的悶熱..同時大約有30~40台電腦運轉，加上大家都非常激動 (這個形容詞沒用錯)..簡直就像在沒有開窗的車子裡面上MSN一樣..
俗話說得好，無巧不成書，無三不成禮..
大會公布的無線網路帳號密碼..嘿嘿..抱歉，不能用!!!
且是即將開始比賽的時候才說不能用..(因為我也試了不下20次)..
所以所有團隊被逼著只能用中醫圖書館的電腦檢索與製做簡報..甚至還有隊的電腦是有問題的..
還好我事前早有準備，我就知道以我倒楣的歷史，什麼都可能發生，因此我準備了3.5 G無線網卡，直接拿出來接就可以上網了..
接下來，當題目傳下來的時候，很多隊伍也是哀聲連連..因為這次的題目跟之前也不一樣，非常的長，且多..
大會發下兩個案例，兩個案例都要寫PICO，總共要寫出3個PICO，再挑選1個PICO出來做後續的檢索，評讀與應用..
從9:40分開始，我就用盡全力開始搜尋與製作簡報，珍芳學姐與奕中負責搜尋其他資料庫..
製作簡報的過程，歷經Powerpoint當掉一次 (早說無三不成禮)，網路突然斷線..
終於在最終的11:56分完成 (規定時間為12:00)..
大會規定，一定要以隨身碟儲存檔案，存成ppt檔，不可以是pptx檔或是pdf檔..
待續..
好久沒更新了，原因就在於最近都在準備醫策會的實證比賽..
話說上次院內的EBM比賽後，除了微薄的獎金之外，另外一個要求就是要參加全國的比賽..
沒想到時間過的這麼快，轉眼間就要比賽了..
當然，沒有太多的時間準備或是練習，一直到兩個禮拜前我們才開始動作 (事情實在太多了!)
醫策會每年都會辦所謂的醫療品質獎 (HQIC)，目前分為主題改善類，品質提升系統類，與實證醫學應用類..
我們參加的就是最後一項，今年的比賽與之前的有很大的不同..
今年的比賽已經取消所謂的新人組，挑戰組與進階組..因為過去的新人組是"事前"就公佈題目，讓你有充分時間慢慢做慢慢練，過去兩年的金獎都是藥師拿到..
今年，大會決定取消事前公佈題目的往例，所有組別都是當場公佈題目，當場搜尋並做出簡報報告..
相對的難度就會高的很多..
今年的比賽分為"用藥組"，"臨床組"，"進階組"，大會的規定是:
"凡EBM積分達進階資格之機構 (7分以上)，其文獻查證類參賽團隊至少需有二分之一 (小數點無條件進位) 參加進階組。
之前我們醫院據說也有參加實證比賽..但..
我們今年只有兩隊，一隊就是我們參加用藥組，另一隊由急診醫師組成的參加進階組..
待續..
累..實在是太累了!!
9月真的是搞死人的一個月，除了天氣還是一樣酷熱之外..每天要面對的雜事與挑戰還真的是不少..
完全無法讓我專心做事..
饒了我吧..每天回家都是倒頭就睡..
之前NEJM上發表了這項使用新血小板藥物Ticagrelor的研究結果 (PLATO研究)..
說也奇怪，我一直再想是我數學太差還是學識不夠..怎麼他算出來的百分比跟我算的不一樣呢?
上個星期的持續教育中，剛好以這項研究的數據出題，希望我們計算出NNT，ARR與RRR..
若你以摘要裡面的數據..主要試驗終點計算..
ARR = 11.7% - 9.8% = 1.9%
NNT = 52人
(所以大家都說答案是52人，我還在想說我怎麼數學這麼差，連這麼簡單的計算都會..嗚..)
但是我怎麼算都是60人阿..仔細一看，原來..我是用內文中Table 3的數據計算..
實驗組發生主要試驗終點的機率為: 864/9333 = 9.3%
控制組發生主要試驗終點的機率為: 1014/9291 = 11.0%
ARR = 11.0% - 9.3% = 1.66%
NNT = 60人
怪，應該不是我眼睛脫窗看錯吧..864/9333 = 9.3%阿..不瞭解為什麼NEJM刊出來的是9.8%..1014/9291 = 11.0%，不知道為什麼刊出來的是11.7%阿??
不懂不懂不懂..(請點小圖看大圖，有圖有真相)
今天一點也不風和日麗，跟昨天差太多了，早上一起來，天氣預報又刮風又下雨又出太陽..騎車到了北醫之後，基本上已經半身濕透了..
本日的課題是COPD的處理原則，有學員希望再看投影片的內容，因此上傳後請各位自行服用..
"你敢打新型流感疫苗嗎?"
這個問題不要再問了，除了是實證 (evidence) 的問題之外，也是病患選擇 (decision making) 的問題..
NEJM今天一口氣發表了兩篇文獻報告新型流感疫苗初期人體研究結果，還有一篇主編評論 (editorial)..
這兩篇研究使用的疫苗是不同的，Greenberg等人使用的是內含15 mcg Hemagglutinin (HA) 抗原，針對青少年與中年人接種..
結果發現96.7%受試者在21天之後產生對H1N1新型流感抗體..
另外一項研究，使用添加輔劑 (adjuvant) MF-59的新型流感疫苗，一次接種的抗原量較低，內含7.5 mcg的HA抗原，總共要施打兩劑..(也就是之前吵得很兇的要打一劑還是兩劑)
結果發現，目前為止 (因為這項研究還沒完全結束)，打兩劑的受試者，陽轉 (seroconversion) 的比例高:
- 目前為止打一劑陽轉比例: 76%與92% (兩種檢驗方法不同，數據會有差異)
- 目前為止已經打兩劑陽轉比例: 88~92%與92~96%
在副作用方面，就像所有疫苗一樣，最老梗也最常見的就是注射部位疼痛，你想問神經方面副作用，例如GBS (Guillain–Barré syndrome)，現在收納的受試者也才幾百個人，如果就有病例發生的話..
那這個疫苗可能需要丟到垃圾桶去了..
過去以季節性流感疫苗接種經驗發現，確實有發生GBS的風險，機率約10萬分之一..但是換算下來，若500萬人接種，那推估會有50件GBS的病例..
GBS並非不治之症，但誰也不想因為注射疫苗出現這樣的問題..
10萬分之一，嚴格說起來比每天騎車上班發生車禍的機率要低了一些..
(這只是粗略推估) 如果以每天上下班騎車兩次來算，發生車禍的機率如果是10萬分之一，那大概要騎個136年才會發生一次車禍..
大家擔心使用克流感 (Oseltamivir; Tamiflu) 是否會產生抗藥性..
過去早就發生，H3N2或H5N1病毒對克流感產生抗藥性..
但是這次的新型流感，美國已經通報出兩例確認抗藥性的病例..
根據美國疾病管制管理局 (CDC) 的報告，這兩例都是罹患癌症且接受免疫抑制劑治療病患..
都是使用克流感後效果不佳，陸陸續續採檢送驗後，發現H1N1病毒量仍然很高，進一步鑑定是否產生抗藥性..
發現流感病毒基因H275Y片段發生突變，從組胺酸 (Histidine) 變為酪胺酸 (Tyrosine)，使得病毒的神經胺酶對克流感產生抗藥性..
這兩位病患都接受高劑量克流感治療，目前美國CDC認為這僅是散發病例，還不到恐慌的地步..
只是，遲早還是會有抗藥性病例陸陸續續地傳出..畢竟，人類對抗大自然的力量，仍然是相當薄弱的..
原文出處 這裡
你只要張開嘴巴吃藥就會有風險，不過可能比你開車上街被警察果不其然開張罰單低..
橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis) 在加護病房是很常見的，造成橫紋肌溶解症最常見的原因是外傷 (trauma)..
就像十八銅人行氣散或是鐵牛運功散的適應症一樣..舉凡扣到 (台語發音)，撞到..等等外傷，嚴重的話都有可能造成大片肌肉壞死..
藥物或毒素同樣可能引起橫紋肌溶解症..
我們以關鍵字"drug OR toxin OR medication" AND "rhabdomyolysis"搜尋已發表的病例報告就有600多篇..
常見造成橫紋肌溶解症的藥物包括:
- Colchicine: 特別注意! 因為果不其然就會用到這個藥物..
- Statins類藥物: 單獨使用時不用太過注意，因為機率真的很低，但併用CYP450 3A4抑制劑，例如erythromycin時，就有可能增加這個機率..
- Phenothiazine類抗精神分裂藥物: 這類藥物過量時可能引起所謂的神經惡性症候群 (neuroleptic malignant syndrome)，病患會以體溫過高，肌肉僵硬表現
- 治療HIV反轉錄病毒藥物: 尤其是zidovudine等可能造成所謂粒線體毒性 (mitochondrial toxicity)的藥物..
- Daptomycin: 這個對MRSA有效的抗生素，同樣可能引起橫紋肌溶解症
簡單的來說，外院來的病患，如果您懷疑他得了橫紋肌溶解症，在排除外傷，被別人蓋布袋，自己騎車犁田，喝醉酒跌倒，或是在家吃安眠藥昏睡三天三夜，且姿勢怪異後，藥物方面的話..請注意幾種病患:
(1) 有拿精神疾病相關藥物病患
(2) 接受HIV抗病毒藥物治療病患
(3) 吃statins類藥物然後併用一堆看起來不像是心臟科醫師應該開的藥物
(4) 大拇指腫脹，且常跑海鮮餐廳的業務員 (可能長期使用colchicine)
以上報告..
開學了，大家都預期這波疫情可能會因為開學而增溫..我們這裡也有了第一例的流感重症病患 (之前好幾例都是空包彈)..
這位51歲病患，在家裡感覺呼吸困難，痰中帶有血絲，發燒，打冷顫..
半夜突然覺得真得喘到不行了..送到急診後，經過"快篩"對A型流感成陽性反應..
這位病患過去有糖尿病病史，最近並沒有特殊旅遊史，家中成員也都沒有發燒..
在急診惡化地很快，呼吸衰竭後插管進了加護病房隔離..實驗室檢驗值似乎與文獻中記載的蠻類似的，病患有淋巴球低下 (lymphopenia)，乳酸鹽濃度上升 (elevated lactate level)，血液培養都呈陰性..
胸部X光成雙側浸潤，進展地很快，出動了"葉克膜" (ECMO) 後，狀況似乎稍微穩定下來..
走到了ARDS這一步，能做的實在不多，能用的抗生素都用上了 (Teicoplanin，Imipenem，Erythromycin) 加上"高劑量"的克流感 (給到150 mg PO BID)..類固醇，血管收縮藥物..
大家想破頭看還有沒有招，NO (不是"不"，是一氧化氮)..介面張力劑，高劑量beta2-agonist..在研究中都沒有太好的結果..
Omega-3 fatty acid? ARDSnet的研究並沒有得到正面的結果..這裡
怎麼辦..又回到"死馬當活馬醫"的時候了........
