系統性文獻回顧與間接比較分析研討會 續 (Systematic Review AND Indirect Comparison Symposium)...

繼續今天的課程，看NBA時，湖人隊贏了騎士隊，塞爾提克隊也贏了騎士隊，那湖人隊對上塞爾提克對誰會贏呢?

要知道這個答案只有兩種方法: (1) 讓他們兩隊去比賽 (head-to-head) (2) 透過他們與共同對手 (common compartor) 的比分來間接比較 (indirect comparison)

今天宋博士討論的就是這個，隨機分派研究的間接比較，間接比較怎麼比法?

- 單組間接比較 (Naive indirect comparison) 最粗糙，不建議使用
- 調整間接比較 (Adjusted indirect comparison) 簡稱AIC，較多人使用
- 多重比較 (mixed treatment comparison) 或稱網絡綜合分析 (network meta-analysis)

附註: 我們之前也有提過網絡綜合分析的文獻，請看"口服降血糖藥物，哪個比較有效 (Effects of OHAs Added to Metformin in T2DM)?"

Butcher等人在1997年提出了AIC的統計模式，首次應用在肺囊蟲肺炎治療選擇比較上..

Adapted from J Clin Epidemiol. 1997; 50: 683-91.

之後越來越多學者群起效法，但也引發一些爭議，畢竟間接比較還是要在一些立場上，包括一致性 (consistency) 與相似性 (similarity) 假設..

站在實證的立場，我想大家應該認同間接比較無法取代直接比較的地位，但是受限於可獲得的研究，間接比較可以視為一種考量的參考..

那間接比較研究的證據等級如何?

在Cochrane Handbook of SR中寫到"indirect comparisons are NOT randomized comparisons and CANNOT be interpreted as such...They essentially observational findings across trials..."

是比較隨機分派比較，但本身不是隨機分派研究..(繞口)..

最好的狀況是同時有直接與間接比較結果，可以看兩者之間是否有顯著差異..

如果有顯著差異，那可能的差異來源包括:

- 恰好 (運氣不佳)
- 不正確的間接比較
- 不正確的直接比較
- 臨床上有意義的差異

間接比較是不可避免的，但間接比較的證據強度與效度評估，目前還沒有很好的共識，在臨床應用上會因此受限，下次我們來練習看看如何評讀此類文獻..

推薦讀物:

Lu G, Ades AE. Combination of direct and indirect evidence in mixed treatment comparisons. Stat Med. 2004; 23: 3105-24.

附註: 今天晚上跟宋博士餐敘，他提到在英國"殺雞"的趣事，尋求收養的雞，到最後都進了中國人的肚子裡..他真的很妙..
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系統性文獻回顧與間接比較分析研討會 (Systematic Review AND Indirect Comparison Symposium)...

風和日麗的禮拜一，實在是參加研討會的好日子，今天參加了藥品查驗中心 (CDE) 舉辦的系統性綜論與間接比較的研討會 (indirect comparison)...

這次CDE請到少數台灣與中國在英國專攻健康科技評估 (Health Technology Assessment; HTA) 的學者，陳彥甫博士 (YF Chen) 與宋福建博士 (F Song) 演講..

上午主要由陳彥甫博士講述實證醫學 (evidence-based medicine; EBM) 的基本理論，以及要進行系統性綜論 (systematic review; SR) 的步驟與原則..

內容講述到HTA與EBM的差異..HTA不但強調效果 (effectiveness) 更注重經濟效益 (cost-effectiveness)，因此可以提供作為決策參考..

其實內容與Cochrane Handbook of SR多所相似，請參考這裡

下午則由宋福建博士講到我這次最感興趣的間接比較，臨床上，我們想要以實證手法解決臨床問題，但經常事與人違，我們找不到A藥與B藥比較的研究，只有A藥與安慰劑，以及B藥與安慰劑比較的研究..(苦!)

這時候就是間接比較登場的時候了...

間接比較在相當假設之下，配合校正 (adjustment) 可以間接比較A與B藥的效果差異..

講到這裡請拜讀宋博士去年發表在BMJ上面探討間接比較研究的文章，這裡

Adapted from BMJ. 2009; 338: b1147.

附註: 宋博士來自中國，非常的風趣，很少聽到有鄉音的演講，蠻新奇的..

待續...(上課中)

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突然拉肚子怎麼辦? トメダインコーワフィルム

很久沒更新囉，原因是最近把剩下的假期拿去"取材"了..

抽空到了京都練練攝影技術，讓沉睡已久器材們出來見見天日了..

日本的藥妝店是每個到日本的旅客都很喜歡逛的地方，雖然近年來，台灣的複合式藥妝店越來越像日本的經營模式..

但是在非處方用藥 (OTC) 這塊，日本的發展比我們先進許多..

有許多很有意思的做法，確實站在患者 (其實是消費者) 的立場去想..

就像和興 (KOWA) 製藥出的這款"トメダインコーワフィルム"專門就是給突然腹瀉的患者使用的..

傳統上，吃藥就是一杯白開水加上難吃的錠劑或是膠囊，緊急情況下，例如要演講，要面試，要考試，要上台表演等等當時不希望腸胃不受到你掌控的情況..

如果不幸的，你的腸胃跟你唱反調，那可是叫天天不應，叫地地不靈阿..(感同身受)..

這個藥物的成分其實就是Loperamide (ロペラミド塩酸塩) 一點也不了不起，但是把它做成口溶劑型，那還不只，再把它做成片狀的，可以放在包包，甚至是皮包裡面..

就像是一片口腔清新劑一樣 (請見下圖)，不用喝水，肚子爆掉時，趕快含一片，先解決眼前的危機再說..


相信我，如果你有這種尷尬的經驗，你一定可以感受到這個好東西的重要性..

相關資訊請參考 藥品添付文書，藥品廣告

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疱疹性指頭炎 (Herpetic whitlow)...

如果你 (妳) 是加護病房的護理人員，請特別注意這張圖片..

在手指頭的地方特別容易有發炎腫脹，甚至破洞化膿的問題..

這是泡疹性指頭炎 (Herpetic whitlow)，我們加護病房的護理人員才剛剛有一個人中..

這經常發生在護理人員以及免疫功能不全患者，為什麼常發生在護理人員，因為你們比較可能接觸到病患的唾液或分泌物，如果病患剛好感染單純泡疹病毒 (herpes simplex virus 1; HSV1)，就可能感染你的手指頭..

長在手指頭上類似病灶的鑑別診斷包括:

"Pompholyx" (有人翻成汗皰疹)，好發於手掌與手指，容易有癢以及疼痛感，病灶以許多囊泡 (vesicles) 為主

"Osler's node"，這個應該耳熟能詳，就是細菌性心內膜炎的一種病徵，一樣有紅腫疼痛病灶，尤其是在指頭的地方

"Paronychia"，大家最為熟知的甲溝炎，好發於指甲床側邊或後面，一樣是紅腫疼痛的病灶

再來就是今天的"Herpetic whitlow"了..

雖然通常可以完全復原，回到美麗的雙手，但跑進去的病毒，卻有可能再發..

Adapted from Am Fam Physician. 2005; 72: 317-8.

診斷可以採用"Tzanck test"，染色後會看到多核巨細胞 (multinucleated giant cells)..

治療方面並沒有太多文獻，但原則上還是與一般單純泡疹治療相同，使用抗病毒藥物 (acyclovir或famciclovir等等)..

在美國疾病防治管理局 (CDC) 對健康照護人員感染防護措施的指引中，對單純泡疹病毒感染的保護措施是"S"就是"standard'啦，但是如果有黏膜病灶，或是嚴重，瀰漫性的，則需要特別接觸性保護措施..

詳情請見這裡

照護感染單純泡疹病毒患者時，請特別特別注意保護自己喔..
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藥物預防輸血引起的過敏反應 (Pharmacological Approaches in the Prevention of Transfusion Reactions)...

輸血可能引起許多反應，這些反應的發生率如下:

- 非溶血性發熱反應 1/200
- 單純過敏反應 1/333
- 輸血引起的急性肺損傷 (TRALI) 1/5,000
- ABO血型不合引起的溶血 1/6,000
- 過敏性休克 1/20,000
- 敗血症 1/1,000,000

在跟病患或家屬解說時，都會說明這些數據..

許多病患或家屬提到，自己是"容易過敏"的體質 (我是容易生氣的體質)，是不是可以用藥預防過敏反應?

我們應該說"藥物可以減少輸血引起的過敏反應?" 還是 "輸血過敏反應機率不高，不需預防?" 還是 "藥物預防輸血引起的過敏反應根本沒效?"

要一頭栽進去這個問題之前，是否有其他選擇 (如果有，就不用那麼累了)?

有人會選用"減白 (leukoreduction)"血品，在一項大型回溯性世代研究中，使用這類血品可以降低輸血後發燒機率，甚至是死亡率 (但當然比較貴，且不是普遍可得)..

Adapted from JAMA. 2003; 289: 1941-9.

那使用抗組織氨藥物 (例如大家熟知且愛用的diphenhydramine) 或 類固醇 (hydrocortisone) 等等，是否真的可以下降輸血後的過敏或發熱反應?

根據一項考科藍 (Cochrane) 系統性綜論，這項系統性綜論僅找到3篇相關隨機分派研究，其中2項為平行研究，1項為交叉研究..

2項平行研究受試者接受的都是減白血品，實驗組投與acetaminophen與diphenhydramine (A+D)，控制組接受安慰劑..

結果發現實驗組相較於安慰劑組，發生過敏或發熱反應風險並沒有顯著差異 (過敏 RR 0.13; 95% CI 0.01-2.39 發熱反應 RR 1.46; 95% CI 0.78-2.73)..

另1項交叉研究卻發現，hydrocortisone相較於diphenhydramine，可以顯著降低發熱反應..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD007539.

看得出來，就又是一個臨床上每天遇到，但沒什麼人願意做研究的課題，2項小型研究所得到的結論並不足做出結論 (不令人意外，且研究結果誤差範圍太大)..

附註: 有關減白血品使用的爭論，以及各種減白方法的比較，並引用HTA研究結論的資訊請看這裡 (寫得很好!)

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AHA發表Clopidogrel與PPI類藥物交互作用的專家共識 (2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of PPIs and Thienopyridines)...

柏域斯又來了，柏域斯與PPI類藥物的愛恨情仇還真的蠻煩的..

確實是，有時候資料數據太多，反而讓臨床執業更加痛苦..

舉例來說，以我們藥師而言，看到醫師同時處方Clopidogrel與PPI類藥物，應該介入嗎? 會降低Clopidogrel效果，甚至增加心臟風險，那如果不用，腸胃道出血怎麼辦? (加上國人的腸胃"真的"不好)..

以醫師而言，處方這些藥物時，看到電腦畫面上的提醒，要理他嗎，不理他，會不會有一點毛毛的?

相信許多人面對這EBM的"災難"衍生很多求生方法，包括退回去使用H2-antagonist或是甚至捨棄使用Clopidogrel..

不管怎樣，到目前還是沒有確切的答案 (只有一堆來亂的)..

美國心臟醫學會 (AHA) 昨天發佈了一份專家共識文件，這裡整理"專家"們對Clopidogrel與PPI類藥物交互作用的建議 (專家建議嗎?)

- 有腸胃道出血病史患者，使用抗血小板藥物容易再出血，其他增加腸胃道出 血風險危險因子包括高齡，併用抗凝血藥物或NSAIDs，包括Aspirin，幽門螺旋桿菌感染等
- 使用PPI類藥物與H2-antagonist (H2RA) 可以降低消化道出血機率

抱歉，前兩段話確實有一點廢，不過為了鋪陳，請耐心看下去..

- 過去有腸胃道出血病史患者，建議使用PPI，如果病患有多重腸胃道出血危險因子，且需要使用抗血小板藥物，加上PPI是適當的 (appropriate)
- 不建議腸胃道出血低風險患者常規性地使用PPI或H2RA

再次抱歉，之後那一些"結論"就是"要根據臨床狀況阿"，"個人化考慮阿"等等的，就不再浪費篇幅了..

Adapted from J. Am. Coll. Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2010.09.010.

這篇文獻中提到一篇上個月發表在NEJM的隨機分派研究結果，這是目前唯一一項針對這個問題進行的隨機分派研究..

這篇研究的來頭非常的大，老中青三代的心臟學家都含跨在內，包括Cannon (請特別注意，是Cannon不是Canon，他不賣相機) 還有Bhatt等人..

這項超強 (收納病患速度超快) 研究預計收納5000人，到最後只收了3873人 (提早結束了)..

兩組都可以使用Aspirin與Clopidogrel，但實驗組加上Omeprazole，控制組只有麵粉糰 (在台灣是用糯米糰嗎? 冷..)

結果發現，兩組發生心血管事件機率並無顯著差異 [4.9%與5.7%，HR 0.99 (0.68-1.44)]..

但使用Omeprazole那組，發生上消化道出血機率顯著較低 [1.1%與2.9%，HR 0.34 (0.18-0.63)]..

在預防上消化道出血上的NNT為56人..每1000人併用PPI與Clopidogrel，相較於僅使用Clopidogrel，可以減少18人發生上消化道出血..

當然這項研究最大的誤差風險就是提早結束 (導致樣本數目及追蹤時間不足)..但是這項研究結果給了這些專家打了10支epinephrine，所以現在大家心臟都變大了..

其他的世代研究 (包括最早JAMA那一篇，以及最近Ann Intern Med那一篇) 以及病例控制研究 (CMAJ那一篇) 結果都是不一的..

根據GRADE的算法，有顯著誤差風險的隨機分派研究是要扣分的，隨便一扣就"moderate"了喔..

有一項很有趣的觀察，因為PPI類藥物與Clopidogrel的排除半衰期都不長 (短於2小時)，因此有人大膽假設如果間隔久一點是否可以降低交互作用..

也真的有人進行了一項很小型的研究，72位健康人間隔12小時使用clopidogrel與omeprazole，但是血小板抑制程度與一起投與沒什麼差別..

所以，想像的與實際上果然是有差異的..

所以臨床上，真的知道怎麼做了嗎??

附註:
(1) 一群"專家"檢閱"證據"後做出的共識，到底算指引 (guideline) 還是專家意見 (expert opinion) 真是討厭..
(2) 希望這是短期內最後一次研究柏域斯了..怎麼都沒有PPI或是Clopdiogrel的廠商來找我..(逃)
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威爾剛用於肺動脈高壓 (Sildenafil in the Management of PAH)...

這不是什麼新梗了，只是我年紀大了，每次都會忘記，所以把它整理一下..

Sildenafil有兩種劑型一個是大家熟知的Viagra (威爾剛) 100 mg/tab，另一個是Revatio (瑞肺得) 20 mg/tab，前者是用於勃起功能障礙 (健保不給付)，後者用於肺動脈高壓..

使用於肺動脈高壓的建議劑量為20 mg一天三次

肺動脈高壓 (pulmonary arterial hypertension; PAH) 的診斷包括:

- 416.0 primary pulmonary hypertension
- 416.8 other chronic pulmonary heart diseases
- 416.9 chronic pulmonary heart disease, unspecified

Sildenafil用於PAH患者可以改善運動功能 (通常是6分鐘行走距離)，症狀 (通常是呼吸困難) 與肺動脈阻力..

Adapted from N Engl J Med. 2005; 353: 2148-57.

健保給付規範為:

- 原發性肺動脈高血壓或結締組織病變導致之肺動脈高血壓之運動能力差
(WHO Functional Class III及IV) 患者
- 不得與任何有機硝酸鹽藥物、其他治療肺動脈高壓藥物 (bosentan或
iloprost）合併使用

還沒有Revatio的時候，我們都是用Viagra分個五分之一給藥，但要注意的是，有些已經在使用Bosentan (Tracleer) 的患者，研究指出，併用這兩種藥物可能會降低Sildenafil的血中濃度，降低效果，請特別注意!
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維他命E增加出血性中風風險 (Effects of Vitamin E on Stroke)...

維他命E (Vitamin E) 的角色已經從早期想要預防心血管疾病 (已經失敗) 到抗老化..

這幾天BMJ刊登了一篇由哈佛大學研究者們進行的綜合分析..

這項分析結果發現，使用維他命E並不會顯著影響中風風險 (OR 0.98 95% CI 0.91-1.05)，但會顯著增加出血性中風風險 (OR 1.22 95% CI 0.82-0.99)，缺血性中風風險則是下降 (OR 0.90 95% CI 0.82-0.99)..

東方人對於"有病治病，沒病強身"的觀念深耕蒂固，各大賣場的營養補充品銷路強強滾，過去也有綜合分析顯示，以維他命E預防心血管疾病反而增加死亡率..

Adapted from JAMA. 2007; 297: 842-57.

根據目前這項綜合分析，每1250人使用維他命E，會增加1名患者發生出血性中風，相較於每476人使用會增加1名缺血性中風..

但是要注意的是，一般而言，出血性中風的死亡率比缺血性高，根據一項世代研究，出血性中風患者30天死亡率約50.3%，一年時的死亡率約為59%..

Adapted from Stroke. 2009; 40: 394-9.

我們來好好看一下這項綜合分析，這項綜合分析根據PRISMA架構，對象為隨機分派研究 (追蹤至少一年)，綜合分析，並進一步去挖每項文獻的參考文獻 (滾雪球)..

附註: 這項研究並不收納使用綜合維他命或特定維他命合併配方，在應用上需特別注意!

這項研究做的有一點保守，這項研究並未進一步聯繫各文獻作者 (雖然理你的人一定很少)..但至少目前這點並未被列入效度的顯著影響因子..

這項研究分別從Medline，EMBASE與CENTRAL搜尋到272篇文獻 (未搜尋會議摘要或相關官方組織資料庫)，排除不符合收納條件的文獻後剩下9篇..

這項綜合分析並未正式評估收納研究的誤差風險，其中有2項研究非雙盲，其他並沒有提供太多資訊..

當然，到底要不要評估收納研究品質，一直都是個爭議，在考柯藍 (Cochrane) 的立場，應該要評估各項研究的誤差風險，因為這些風險可能影響最後的證據等級 (GRADE證據)..

但也有學者指出，誤差"風險"並不能量化，很難去描述這些研究設計或執行的限制到底會不會影響最終結果..

因此另外一派贊成用綜合迴歸 (meta-regression) 的方式去測試那些因子是否會顯著影響結果..

例如，這項分析中就雙盲是否影響最終結果，結果是並無顯著差異 (P=0.75)..

當然，這樣的分析還是有許多限制，因為是綜合分析，所以能夠進一步探索的能力受限於你拿到多少資料，"沒有證據並不代表沒有" (absence of evidence is not evidence of absence)..

附註: IPD (individual patient data) 才是王道阿，可是鮮少有人會理你..

問題是，到底為什會這樣? 有研究顯示維他命E具有抗血小板凝集作用，如果是這樣，為什麼偏偏獨厚出血性腦中風? 甚至有部分研究結果是維他命E可以降低靜脈血栓發生率..

這...這...這...老話一句，亂吃藥問題多，別吃最好...

附註: 維他命E成人建議用量為每天15 mg
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馬偕實證醫學研討會 (Evidence-Based Symposium at Mackay Memorial Hospital)...

禮拜六幾乎都是上課天 (不是花博天)，今天到了台北馬偕醫院參加實證醫學的研討會..

這個研討會應該算是升級版，不像一般研討會還是講授基礎知識，頂多講個實例..

馬偕實證醫學中心在實證醫學的推動真的是花了很多心力..

他們最讓我感動的特色包括:

(1) 多專科，不是只有醫療人員，還包括圖書館員 (這很重要，真的!)

(2) 穩紮穩打，定期派員到國外進修，包括Duke University以及Oxford CEBM center

(3) 願意創新，不是只有守成或是一直紙上談兵而已，能夠應用到臨床執業上才是實證的目標

(4) 落實教學，大家可能都有基礎實證技巧的工作坊，頂多填一個嚼之無味棄之可惜的滿意度調查，或是基礎的報告或是考試，應用一些已經被確效的工具，例如Fresno test，也是各醫院或學校正在努力的方向..

附註: 根據馬偕實證醫學中心主任吳育弘主任，他們已經取得原作者同意中文化Fresno test表單，且已經完成研究投稿 (動作真快!) 日後可能會經由實證醫學會提供各界使用

他們整合了各項實證醫學資源，再以金字塔的方式，希望導引使用者從實證等級較高或較適當的資料庫開始搜尋 (可以借我試用看看嗎..)

另外一個就是跟之前談到的"一次到位"搜尋法，預先設定搜尋語法，除了可以減少重覆搜尋時間之外，還可以進一步導引修正關鍵字..

也提到"EBM page generator"這個工具，這個網站相信很多人都已經玩過，有點像網路上那種懶人文章生成器，可以整合自家機構的實證資源，配合實證金字塔的架構，讓使用者可以更快取得適當的資源..

講到這裡，不免還是要"鼓勵"一下我們的圖書部門，應該動起來了! 不要讓那個實證醫學中心網頁只是評鑑用的..
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從有效到有多少效果 (Evidence-Based Practice)...

其實我們每天都在提出建議，只要一上班，對其他醫療人員，對病患，只要他們一開口，就都是問題..

我們回答問題的"根據"，其實大部分是來自於過去的"學習"，包括就學時代的課程與執業後的繼續教育，配合自己的經驗..

所以我們常常會回答病患或醫療人員是"有效" (effective) 而不是有多大的"效果" (effect)，舉例來說，沒有人不知道Aspirin (阿斯匹靈) 是用來預防心血管疾病的藥物，所以我們腦中的想法會是用來預防心血管疾病是"有效"的..

但效果多大? 值得每個上了年紀的叔叔伯伯一天一顆嗎?

"值不值得"要看效益/風險，經濟效益，還有個人的價值觀，但有多大的效果就要靠實證了..

根據一項以"病患層次" (patient-level) 的綜合分析結果，低風險患者使用Aspirin作為初級預防心血管疾病，約可以下降12%的嚴重血管事件發生率 (每年0.51%與0.57%)，也就是說每年下降0.06%..

換算過來，每10,000人使用Aspirin預防心血管事件每年可以減少6個人發生嚴重心血管事件..

附註: 研究中定義"初級預防"為使用於過去未發生心血管事件患者的研究

從每年每10,000人從57人下降到51人，所以想像中"有效"並不代表"效果"可以被大家所接受，在風險方面，每10,000人使用Aspirin每年會增加3個人發生腸胃或顱內出血..

Adapted from Lancet 2009; 373: 1849-60.

我們已經從想像 (理論) 到實際 (有效)，要如何再進一步? 到實證 (效果多大)，請不要吝惜你的時間，多搜尋多看，你會發現很多事情並不如你想像的...

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Octreotide (Sandostatin) 這個神奇的東西 (Indications AND Recommended Dose of Octreotide in Critical Care)..

Octreotide (Sandostatin) 這個神奇的東西..因為並不常用 = 常常會搞錯..

整理一下急重症常用的適應症與建議劑量:

(1) 腸胃道出血 (尤其是靜脈曲張出血):

50 mcg (1/2 amp) IV注射，之後以25-50 mcg/hr IV持續輸注

Adapted from Hepatology 2007; 46: 922-38.

附註: Octreotide等體制素 (somatostatin) 使用於食道靜脈曲張出血臨床效果仍有爭議，系統性綜論研究結果不一

(2) 急性胰臟炎

100 mcg (1 amp) SQ注射 TID

Adapted from Dig Dis Sci. 2000; 45: 2247-51.

附註: 急性胰臟炎使用octreotide的研究有限，用於預防ERCP引起的胰臟炎研究較多，使用的劑量並不相同，請注意!

(3) 各式各樣的腹瀉 (包括化放療引起的腹瀉，腸胃手術之後的腹瀉，甚至是癌症患者腸阻塞相關腸胃症狀)

50-100 mcg IV注射 Q8H，可視狀況增加，最高日劑量為1500 mcg

附註: 在預防化學治療引起的腹瀉方面，較多研究使用緩釋劑型 (octreotide LAR)，相關研究請參考這裡

(4) 嚴重低血糖 (前一篇已經提過)

50-100 mcg IV/SQ Q6-12H視狀況重複使用

請注意! 這個藥物在使用上請特別小心，非緩釋劑型可以IV推注，IV滴注，也可以IV持續輸注，也可以SQ注射，但緩釋劑型只能IM注射

這類與荷爾蒙或激素有關的藥物，都有一個共通特性，就是短時間使用會越用越沒效，也就是所謂的作用漸減性 (tachyphylaxis) 因此並不容易找到最有效的劑量..

這是少數有著各式各樣劑量與給藥途徑的神奇藥物....

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難搞系列: 對治療反應不佳的低血糖 (Management of Refractory Hypoglycemia)...

為什麼說是難搞系列，因為這些東西真的是很難搞，動不動就要人命的..

低血糖 (hypoglycemia) 的定義是血糖低於60 mg/dl，低於40 mg/dl以下會甚至可能有生命危險..

附註: 也有一說稱為"Whipple's triad"，分別是低血糖症狀，血糖低於50 mg/dl，以及投與碳水化合物後症狀改善

低血糖的症狀與病徵就不再多說了，請google"低血糖症狀"，但今天的重點在於難搞的低血糖..尤其是服用降血糖藥物後引起的低血糖..

之前我們就遇過一個實際案例，才多吃了1顆口服降血糖藥物 (Glimepiride/Metformin) 病患連續好幾天都嚴重低血糖，即使補充了大量的糖類後 (D50W) 還是斷斷續續發生低血糖的問題..

除了吃糖蛀牙之外，難搞的低血糖還有其他招數嗎?

(1) Glucagon (Glucagen) 這個應該大家都知道，第二選擇用藥，1 mg (兒童0.5 mg) IV/IM，視需要可20分鐘後重複使用，效果約5-20分鐘 (IV) 後出現..

附註: 請注意，Glucagon用於乙型阻斷劑中毒的劑量與用於低血糖不同!!

(2) Octreotide (Sandostatin) 這個可能比較少人知道，第三選擇用藥，尤其適用於SU造成的低血糖..

使用方法為75 mcg SQ注射，配合輸注D50W維持血糖，在一項小型隨機分派研究，共收納40位低血糖患者，隨機分派後一組接受octreotide，另一組為安慰劑，兩組都輸注D50W..

結果發現，在前8小時，octreotide組的平均血糖高於安慰劑組，但在之後就無顯著差異，但低血糖再發率顯著較低..

Adapted from Ann Emerg Med. 2008; 51: 400-6.

過去也有許多病例報告跟小型回溯性分析檢驗使用octreotide在治療低血糖的效果，當然因為發表誤差的關係，絕大多數都是寫有效的..

也有人稱octreotide為SU藥物造成低血糖的"解毒劑 (antidote)"

機轉其實也很容易理解，因為octreotide為體制素 (somatostatin) 的衍生物，可以抑制胰島素的分泌，因此對於這種胰島素過度分泌的低血糖是比較有效的..

又學到一課..

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