線上掛號軟體爭奪戰 (Online Registration App)...

在台北市幾乎是人手一支智慧型手機，隨時都看得到有人在點點點戳戳戳...

現在有許多醫院將e化觸角衍生到iOS上，陸陸續續推出了幾款線上掛號程式...

包括秀傳醫療體系，以及台北醫學大學附設醫院 (母校的當然要支持一下)...

除了掛號之外，這些軟體還可以查看不同科別看診醫師的相關資訊，診別，看診時間 (是否可以連結一下這些醫師的FB會更貼心)...

在用智慧型手機的朋友們，最討厭的雞肋App就是發現點進去之後連結到該院的網頁掛號系統 (那這樣只是擺個連結而已，騙人的)，這兩個軟體並沒有這樣的情形，可以直接在App中就完成掛號...

事實上，要寫這些軟體並沒有那麼難 (只要有錢...) 但後續帶來的效益，真的不是投入的金錢可以計算的，許多頭腦動的快的醫院已經捷足先登了，頭腦動的慢的，或是沒有頭腦的 (誤)，別怪時代把你給拋棄了...

AppStore 北醫行動掛號
AppStore 秀傳醫療體系線上掛號門診表
AppStore 振興醫院門診 (只有目前看診情形，沒有掛號系統)

附註: 北醫行動掛號 程式今天 (2011/5/31) 已經是AppStore裡面醫療免費軟體排行第一名，恭喜!!

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[EBM]證據等級圖形化 (Graphic Display of Evidence Quality Assessments)...

其實這已經不算是新梗了，說到證據等級 (level of evidence; LOE) 我就有一肚子苦水...

每次提到LOE，總有兩套教法，一個是GRADE，一個是牛津大學實證醫學中心 (CEBM) 分級法...

GRADE對初學者來說相當"苦手"，CEBM分級法又太過簡化 (雖然第二版的分級法已經納入研究執行，而非只有研究設計)...

如果你用的也是GRADE，一定對SoF表格不陌生，但現在又有學者提出圖形化的證據等級評比...

英國倫敦皇后瑪麗大學健康科學中心的Khalid Khan教授與一群學者共同提出了像上圖一樣的圖形來描述證據等級...

將GRADE中提到的五大要素: 研究設計 (study design)，誤差風險 (risk of bias)，不一致性 (inconsistency)，間接性 (indirectness) 與不精確 (impreccsion) 用雷達圖的方式表現...

從中心點到最外面分別是: 非常低 (very low)，低 (low)，中等 (moderate) 到強 (strong)...

這樣做的好處是比較不同介入/診斷的證據等級時，可以一目了然，當然也是有一些缺點，例如介入A可能在研究設計這裡被扣分，但是研究結果非常精確，而介入B在研究設計得滿分，但研究結果卻有些問題，很難在不同的評比項目之間取捨 (trade-off)...

提供原始文獻參考 Evid Based Med. 2011; 16: 65-70.

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塑化劑風暴 II (Bis(2-ethylhexyl) phthalate DEHP)...

今天早上一醒來，就是一連串的塑化劑，問自己吃的藥裡面是不是含有塑化劑的電話不絕於耳...

尤其是兒童專用糖漿的詢問率最高，因為昨天報紙上刊登了兒童用糖漿 (其實那是矯味用糖漿) 被驗出含有塑化劑的報導..

陸陸續續也有藥廠被報導出產品被驗出塑化劑，塑化劑的成分更從原本的DEHP衍生出一堆徒子徒孫...

今天另一個課題就是醫療器材裡面含有的塑化劑，事實上，聚氯乙烯 (PVC) 經常用於醫療器材，而為了讓PVC更柔軟，最常使用的塑化劑就是DEHP (怎麼那麼衰..)

早在2002年，美國食品藥物管理局就曾針對含DEHP的PVC容器或材質的醫療器材發佈相關訊息..

當時的建議是，風險較高的族群 (男嬰，懷有男嬰的懷孕婦女，發育中的男孩) 接受特定治療 (例如新生兒接受ECMO，大量輸血，長期使用全靜脈營養等) 儘量避免使用含PVC材質的醫療器材...

當時也建議替代材質包括:

- Ethylene vinyl acetate (EVA)
- Polyolefins (例如polyethylene與polypropylene)
- 老本行 玻璃瓶

但是在成本考量下，常常還是用了PVC...

行政院衛生署已經於5/23 (一) 公告PVC材質醫療器材皆需標示是否含有DEHP，並於中文仿單上標示下列這段話:

"本產品可能溶出塑化劑鄰苯二甲酸二(2-乙基己基)酯（Di(2-ethylhexyl) phthalate，DEHP，男嬰、懷孕或授乳婦女、青春期男性等敏感族群使用本產品時，請醫療專業人員將DEHP之健康風險疑慮納入臨床治療之考量因素"

啥...又推給我們了...

衛生署公告連結

美國FDA於2002年發佈對含有DEHP之PVC材質建議 (英文)


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塑化劑風暴 (Bis(2-ethylhexyl) phthalate DEHP)...

老祖宗有明示，禍從口入 (不是禍從口出嗎?)...

之前對岸三聚氰胺時，大家罵到臭頭，這次自己爆了一個塑化劑，實在是令人氣憤...

根據Wiki上面的資料，媒體上報導的塑化劑DEHP...

- 全名: Bis(2-ethylhexyl) phthalate
- 化學式: C6H4(C8H17COO)2

如果您要搜尋相關文獻的話，建議用Diethylhexyl Phthalate [mh] (來自MeSH資料庫)...

Mesh查詢頁面請點選這裡

搜尋了一下PubMed大神 (我心中的Google大神)，比較多人報告的是對醫療器材中加有DEHP的擔憂，包括一些管路，輸液袋，血袋等等...

DEHP確實被報導會影響生殖力，但絕大多數是動物 (鼠)，或細胞實驗，人類的實驗非常有限 (想當然爾)...

對生殖能力與發育的影響可以分為:

- 出生後環境暴露: 可能影響睪丸功能，例如睪丸重量降低，輸精管萎縮，影響精蟲發展 (天阿!)

- 出生後泌乳暴露: 同樣會影響新生兒的生殖系統發展，作用機轉並非直接抑制雄性荷爾蒙功能，而是抑制睪丸睪固酮 (testosterone) 的生合成

Adapted from Reprod Toxicol. 2002;16:19-28.

過去認為DEHP對女性生殖系統比較沒有影響，但新的研究指出，對女性生殖系統仍有一定的傷害，主要攻擊的地方是卵巢，甚至會造成流產...

Adapted from Toxicol Sci. 2006;93:189-95.

各位雪亮的眼睛可以發現，上述研究都是動物實驗，使用的劑量一定會比我們日常暴露的高 (但這次刻意添加的就難講了)，因此，具體的問題是，到底多少劑量會顯著影響人類器官功能?

很不幸的，即使是低劑量DEHP的 (約等於人類暴露量) 動物研究，仍然發現會影響鼠類生殖功能...

Adapted from Toxicology. 2006;227:185-92.

且這次出事的食品，都有一個共同特性，就是日常生活隨手可得，且可能長期頻繁地使用，因此DEHP蓄積的可能性相對會比較高...

看到這裡真的是令人寒心阿! (到底是賺多少錢? 有多少利益? 值得這樣殘害大家 (與後代) 的身體健康...)

附上相關官方單位連結 (如果有用的話可以參考一下)

衛生署食品藥物管理局起雲劑專區

昱伸供應下游廠商起雲劑一覽表

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毛地黃的速效劑量 (Loading Dose of Digoxin)...

酷! 連digoxin這個老藥都有"斷面秀"，平面圖啦...

心房顫動 (atrial fibrillation) 發作時，偶而還是會用到digoxin這個老藥...

Digoxin的作用位置是心肌細胞，半衰期又長 (24~48小時)，發生效果所需時間較長，因此會給予所謂的速效劑量 (loading dose)...

Digoxin的速效劑量怎麼決定?

有學習過藥物動力學的朋友們都知道，速效劑量 = 藥物分佈體積 (Vd) x 想達到的血中濃度 (Cp) / F (生體可用率)

Digoxin的分佈體積 = 3.8 L/kg x 體重 (kg) + 3.1 x GFR (ml/min)

以60 kg患者，Clcr 50 ml/min，希望達到血中濃度1.5 ng/L (治療濃度區間為0.8~2.0 ng/L) 來說，分佈體積為:

(3.8 x 60) + (3.1 x 50) = 383 L

速效劑量 = 383 x 1.5/1 (靜脈注射生體可用率為100%) = 574.5 mcg ~ 0.5 mg

因此，可以靜脈注射0.5 mg的digoxin讓血中濃度快速上升，但因為這是個治療區間狹窄的藥物，稍不注意可能造成毛地黃中毒，常規會分成2~3次注射..

可以先注射0.25 mg (1/2 amp)，約2~4小時後再注射0.125 mg，再經過2~4小時後補上最後的0.125 mg...

大功告成!

血栓溶解藥物用於肢體缺血 (Thrombolytics in Acute Limb Ischemia)...

通樂，不是，是血栓溶解劑 (thrombolytic) 經常被用在許多奇奇怪怪的阻塞..

舉凡導管栓塞，血管栓塞，各式各樣的阻塞都會有他的身影...(威猛先生嗎?)

加護病房中偶而會看到急性肢體缺血 (acute limb ischemia) 的病人，病因大都是嚴重的粥狀動脈硬化，較少見的包括血管炎，TAO (thromboangiitis obliterans)，外傷等等...

常用的血栓溶解劑是rt-PA與urokinase，rt-PA一瓶18559元太貴，且不給付在這個適應症，因此都是使用urokinase (一支1040元)...

使用這個藥物當然是能救的 (salvageable) 才救，不能救的可能只有走向截肢的道路...

考科藍圖書館中一篇系統性綜論針對使用血栓溶解藥物與外科手術作為"起始"治療分析，共收納5項隨機分派研究 (1283位受試者)，結果顯示:

- 30天時肢體存活率無顯著差異 (88.3% 與 85.8%)
- 其他療效終點，包括截肢率，死亡率都沒有顯著差異
- 重大出血機率顯著較高 (8.8% 與 3.3%; NNH = 19人)

附註: NNH 19人代表每治療19人會增加1位患者發生重大出血，也可以解釋為每1000人接受血栓溶解劑治療會有增加55人發生重大出血 (從33人增加到88人)

當然在臨床上並不如研究中這麼單純，尤其在重症領域，使用血栓溶解藥物的患者大都是不願開刀或還在撐的患者...

不過至少在這篇系統性綜論看到，一開始就選擇開刀的患者，預後與接受血栓溶解藥物治療差不多，但卻得接受重大出血的風險，真的是有一好就沒有兩好阿!!

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002784.

這類研究似乎不是熱門領域，我試著找2002年之後有沒有更具代表性的隨機分派研究，但並沒有得到太多的研究結果...殘念...(殘酷的事實)

緩和醫療患者的譫妄 (Management of Delirium in Patients Receiving Palliative Care)...

之前"我怒的"那個親戚最後還是帶回家了，最後一天時，已經呈現瞻妄 (delirium) 的現象...

緩和醫療中，許多生命即將走到終點的患者常因為許多因素進入瞻妄期，這些因素包括:

- 代謝/電解質異常
- 低血氧
- 腸阻塞/嚴重便秘
- 感染
- 中樞神經感染
- 使用影響中樞神經功能的藥物 或 藥物戒斷症狀 (例如BZD類與嗎啡類藥物)

簡單來說，可以分為因為疾病惡化 (disease progression) 或醫源性的 (iatrogenic)...

[重點] 患者的瞻妄可能以躁動 (agitation) 表現，這時候經常會誤認為疼痛控制不佳，因而增加可能導致瞻妄的鴉片類藥物劑量...

不得已的情況下，還是需要用藥控制，包括:

- Haloperidol 0.5-2 mg PO BID/TID (嚴重時: 0.5-10 mg IV Q1-4H PRN)
- Olanzapine 5-20 mg PO QD (嚴重時: 2.5-7.5 mg IM Q2-4H PRN)
- QueTiapine fumarate 25-200 mg PO/SL (可以含舌下) BID

最後一天時，已經沒有甚麼力氣，感覺隨時會停止呼吸，癌症侵襲身體的能力與速度超乎我們的想像...

"Death is not extinguishing the light; It is putting out the lamp because the dawn has come."

Adapted from NCCN Practice Guidelines of Palliative Care 2011

奇美醫院實證醫學工作坊 (EBM Workshop at Chimei Medical Center)...

上星期六遠赴台南奇美醫院參加實證醫學工作坊 (EBM workshop)，記憶中第二次來到台南，進步的幅度讓我覺得住在這裡也不錯 (吃東西蠻便宜的，還有花園夜市)...

相較於北部，南部各醫學中心舉辦這類工作坊的風氣較為興盛，高雄長庚，台南奇美，義大醫院等都有舉辦，參加這類工作坊切記幾件事情:

(1) 抱持愉快且健康的心情，因為實證絕對不是要搞死各位的，而是訓練學員有效率且系統性地解決問題

(2) 帶台電腦 (筆電或平板) 來，如果遇到沒有提供電腦的時候，還可以試著練習搜尋

這次採小組教學 (每組10位)，所以同樣的內容 (但梗有點不同) 在短時間之內要講三次，到第三次時，我已經出現反胃的現象了...

所以得到一個教訓，應該要讓學員多參與多練習，減少講授的部分，事實上擔心互動不好，晾在上面很尷尬阿...

這次同台的前輩們還有高雄長庚的刁茂盟主任 (之前出現過，在這裡)，還有埔里基督教醫院柯德鑫醫師，他們看起來上的蠻輕鬆，只有我上到都腿軟了...

現在醫療人員真得不好當，除第一線醫療的辛勞外，論文發表的壓力，還有大大小小各式各樣的課程 (洗手，感控，消防，關懷，品管，急救，傳染病，之前連核生化都有了)...

幾乎都是利用下班的時間，時數並不重要 (請不要軟禁我們)，怎麼樣增加效率，提供學習動機，真的是大家該好好想想跟努力的...

附註: 台南真是個好地方，什麼東西都是"大"，幾乎每家7-11都是旗艦店捏...蝦捲，擔仔麵，豆花都很好吃 (餓了!) <以上與醫療無關>

我愛波波...

這兩天一個很火紅的iPhone軟體，就是我愛波波..

請注意! 這不是醫療軟體，事實上它被歸類到"工具 (utilities)"類別..

熊熊一看，可能會以為這是個給小朋友看的童話書，或是遊戲軟體..

但事實上，根據作者的說法，這是個"每個國民都應該有的軟體，只要點開程式，就可以看到目前波蘭醫師在台醫院的資料..."

有關波蘭醫學生的相關資訊，請看Wiki 波蘭醫學生事件

有興趣的請自行下載試用

AppStore 我愛波波

Android版本 Poponotifier

附註: 根據AppStore上面的統計，這款軟體目前有461位使用者給它五顆星，只有13個人給一顆星...(相當少見的情形)

再附註: 今天 (2011/5/20) 行政院衛生署已經發布新聞稿認為這個程式已經違反個人隱私 相關新聞

更新 (2011/5/23) AppStore上已經找不到這個程式了，殘念...

綜合分析? 隨機分派研究? 還是信念? (Meta-analysis? RCT? or Belief?)

自從推行實證醫學 (evidence-based medicine; EBM) 後，大家對證據等級 (level of evidence; LOE) 有更進一步的了解...

例如，綜合分析 (meta-analysis) 的證據等級"可能"比隨機分派研究 (RCT) 高...

附註: 綜合分析不一定是品質保證，還是要經過嚴格評讀後才會有結論喔

更多的例子是綜合分析的結果與隨機分派研究不一，當然，總是有很多解釋的辦法，例如研究之間的異質性 (heterogeneity) 高，還有發表性誤差 (publication bias)...

異質性高主要是因為研究設計/執行，收納對象，使用藥物/劑量，甚至是評估的預後不同造成的，簡單的說，同一個媽生的也可能長得不一樣阿...

發表性誤差通常發生在較小型的研究，廠商贊助的研究，這兩個問題都會讓綜合分析的威信面臨很大的傷害...

舉個例子來說，類固醇使用於敗血症休克患者，從Annane等人在2002年發表在JAMA上的標竿 (飆肝) 隨機分派研究後，後續大型研究卻未能證實其降低死亡率的好處...

附註: 梗很老了，就不再引用或連結其他研究了

這時候，有人會尋求綜合分析，期望透過增加統計力量的神器找到慰藉，2008~2009年之間共有三項針對這個問題的綜合分析發表..

就算是綜合分析，研究結果也不同，其中一篇顯示類固醇可降低敗血性休克患者死亡率，另外兩篇不行...

Adapted from JAMA. 2009; 301: 2362-75; Clin Infect Dis. 2009; 49: 93-101; Clin Microbiol Infect. 2009; 15: 308-18.

這時候，到底該怎麼辦? (1) 別相信綜合分析的"P值"，P值會騙人，綜合分析就是要增加統計力量，但過頭了就會很容易地推翻虛無假設，統計顯著差異不代表臨床顯著差異阿!!

(2) 如果預後是二變項的話，試著計算NNT，你會得到比較清楚的"效果"

(3) 研究之間異質性大時，應該去找異質性的來源 (但通常不容易找到，也可能是多重因素)

回到類固醇使用在敗血症患者的例子，事實上，不同的綜合分析結果也不同，最大的原因在於收納的研究不同...

這時候應該好好地，詳細地檢視你的臨床問題，患者是嚴重敗血症 (severe sepsis) 還是敗血性休克 (septic shock)? 接受的治療是不是與研究中相仿?

臨床上，決定醫療決策的因素主要有四種:

- 一直以來都是這樣做
- 我的同儕都是這麼做
- 我認為這麼做會比較好
- 研究結果支持這樣做

最多的是第三種，基本上大都是根據信念 (belief)，經驗 (experience)，與推測 (speculation)...

要辯證研究數據並不容易，早期的評讀工具已經不敷使用，同一個臨床問題可能有許多綜合分析，系統性綜論，當綜合分析與大型隨機分派研究結果不同時該怎麼做?

(實證) 要成為一個好用的工具之前，應該想想怎樣才能不讓臨床人員無所適從..

理學檢查軟體 (Medical App Physical Exam Essential)...

今天介紹一個適合剛開始初級照護 (primary care) 醫學生或住院醫師的軟體...

"Physical Exam Essential"

從最基本的病史，整體評估，到各器官系統觀戰重點...

除了文字敘述之外，還配合各式圖片說明，例如圖中的頭頸部淋巴結分佈，真的熊熊想不起來的時候，它就是你口袋裡面最好的救星...

重點是，這款軟體高貴不貴，價格實惠，牌子老，信用好，用過的都說好 (我用過啦)...

2.99美金 (不到100元台幣)

按下去!按下去!按下去! (按"Buy"那個按鈕啦)...

AppStore Physical Exam Essential

我怒了 (You Really Piss Me Off)...

你已經點燃我心中的那一把火...

一個70幾歲的親戚住院，這次住院前，她經常為了看十分鐘的門診一個人從竹南坐客運轉捷運再走路到"本院"...

兩年前她被診斷罹患肺癌 (lung cancer)，後來陸續轉移到骨頭與肝臟...

做過各式各樣化療，螺旋刀武士刀的，醫學上來看並不認為她可以活太久...

治療逐漸趨向保守，但癌症的疼痛經常讓她半夜無法成眠，偏偏中國傳統女性的"忍"又出現了，嗎啡 (morphine) 拿了一堆又要等到突然劇痛 (breakthrough pain) 時才吃 (又是怕上癮怕副作用的說法)...

這次忍到不行來了急診，等了五天始終等不到病床，後來在胸腔科的協助下借了一張床 (謝啦! 賴桑) 住院過程中陸陸續續搞了一堆問題，但今天真的讓我火大了...對那位親愛的住院醫師非常火大:

1. 住院到了第三天 (禮拜五上病房，禮拜六，禮拜日)，到了禮拜一下午我去看，病歷還是一個字都沒寫，乾淨溜溜

2. 剛被4-0淘汰的摳B不來 (Kobe Bryant)，連祕密證人都跟我抱怨即時是白班時有問題找也不接電話的，更不用說要回護理站處理病人的事情了

3. 阿嬤從昨天心跳就快到160~170 bpm，一直到今天下午，還是170 bpm，連一張"complete EKG"都沒有，打了diltiazem後就放著了...

醫師是非常辛苦的職業 (所以我不敢做) 如果大夜摳B不來我沒話說，白班都摳不來，那乾脆不要來..

怒了，我真的怒了，準備好各式各樣的??? @#$^

更新: 最後親戚AAD後兩天往生了..

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清除幽門螺旋桿菌對消化不良有幫助嗎 (Eradication of H. pylori Infection AND Dyspepsia)?

相信很多人有功能性消化不良 (functional dyspepsia) 的問題...

常見的症狀包括進食後容易飽足，脹，噁心/嘔吐，打嗝，心窩灼熱等，幾乎是所有腸胃症狀的綜合...

目前並沒有一致的定義，在醫學上也不容易找到專一的病因...

根據統計，這樣的問題發生在25%~40%的成年人身上，有許多鑑別診斷是需要注意的，包括胃食道逆流 (GERD)，腸躁症 (IBS)，消化性潰瘍 (PUD)，甚至是較為少見的癌症...

幽門螺旋桿菌 (H. pylori) 從很久以前就被認為與功能性消化不良有關，也有所為"檢查與治療 (test-and-treat) 策略"，但這樣的做法真的有效嗎? 能夠緩解功能性消化不良嗎?

根據一篇考科藍系統性綜論 (systematic review)，非潰瘍消化不良患者，合併兩種或三種藥物，相較於安慰劑，清除幽門螺旋桿菌可降低10%消化不良風險 (NNT 14人，每治療14人可減少一人發生消化不良)

Adapted from Cochrane Library 2006 Issue 2:CD002096 (此篇系統性綜論因為未定期更新，已經被撤除)

附註: 這或許是個評估證據強度的缺憾，沒有更新的系統性綜論，應該是要扣分的 (且要扣很大)，但如果該領域該問題沒有新的隨機分派研究，該怎麼辦?

可不可以再懶惰一點，連幽門螺旋桿菌檢查都不要做了，直接吃藥 (PPIs類藥物) 跟檢查後陽性接受清除治療，哪種策略比較好?

根據一項隨機分派研究結果，699位消化不良患者，被隨機分派接受幽門螺旋桿菌檢查，如果陽性，則接受清除療法，另一組直接服用PPIs類藥物 (omeprazole 20 mg PO QD治療4週)

- 12個月時仍有症狀比例 82% 相較於 83%

這項研究在設計與執行上有許多問題，包括試驗退出率高 (~25%)，檢驗陰性的受試者雖然沒有使用清除療法，仍接受PPIs類藥物，但還是算實驗組...

Adapted from BMJ. 2008; 336: 651-4.

總歸起來，"檢查與治療 (test-and-treat) 策略"仍然是主流，有警戒症狀 (alert symptom) 時再進一步胃鏡檢查，目前有限的證據，檢查與治療策略或直接服用PPIs類藥物，效果並沒有太大差異...

附註N: 這類研究實在不容易進行，影響消化的因素並不如我們想像中這麼單純，對消化不良的定義也欠缺專一性，不過現實生活中，還是"對症下藥"這個方法最常見了 (制酸劑 + 促進腸胃蠕動藥物 + 消除脹氣藥物)...

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洗手成效追蹤軟體 (iScrub Lite iPhone Medical App)...

每個人都知道要洗手，但在關鍵時刻有確實執行嗎?

醫療人員治療或進行侵入性檢查時未能落實正確洗手一直是醫院感控人員的痛...

所以就會有洗手稽查大隊，在國內外都是一樣的，這些感控相關人員會隨時出現，在你進行侵入性檢查或日常照護時...

正大光明地偷看你的洗手過程 (他們也不想) 並記錄下來...

現在，iPhone上推出了一款讓你記錄稽核結果的軟體 (果真什麼都有什麼都不奇怪) 叫做iScrub Lite (Pro版研發中)...

這個軟體可以根據對象，術式 (或檢查) 記錄，還可以直接用email的方式通知稽核結果...

哪天你就會看到有一個人在你旁邊一直拿著iPhone點點點，那可能就是在稽核你有沒有正確洗手喔...

Lite版是免費的，Pro版就要收錢囉

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Fibrate類藥物對LDL的影響 (Effect of Fibrate Lipid Lowering Agents on LDL)...

(點小圖看大圖)，上星期的討論會中，題目是 Secondary prevention of hyperlipidemia，有一位同學"不小心"翻到華盛頓菜單上的一句話:

"Fibrates can lower LDL level by 5%~25% in patients with normal TG levels, but may actually increase LDL levels in patients with elevated TG levels..." (33版97頁)

看到這裡天都黑了一邊，啥! 使用fibrates類藥物的高三酸甘油酯患者，LDL不降反升!?

同學們也因為這天外殺來一段話丈二金剛摸不著頭腦...

在大型臨床研究中 或是 綜合分析中也是這樣嗎?

一項針對Fibrates類藥物是否可以降低心血管疾病風險的綜合分析 (meta-analysis) 顯示，不論用於初級或次級預防，fibrates類藥物:

顯著降低重大心血管疾病風險 (RR 0.90 [0.82-1.00]; p=0.048)，與冠狀動脈事件，但對於中風沒有顯著好處...

附註: 請注意，雖然達統計上顯著水準，但差異並不大，畢竟這是收納了超過45,000人的綜合分析...

在我們今天比較關心的血脂肪檢驗值部分:

Fibrates類藥物 (主要是Gemfibrozil與Fenofibrate) 對血脂肪的影響:

- 總膽固醇 Total Cholesterol 下降0.44 mmol/L
- 三酸甘油酯 TG 下降0.48 mmol/L
- 低密度脂蛋白 LDL 下降0.36 mmol/L
- 高密度脂蛋白 HDL 上升0.05 mmol/L

Adapted from Lancet. 2010; 375: 1875-84.

在另一項大型隨機分派研究中 (FIELD研究)，這項研究收納將近一萬名的第二型糖尿病且高血脂患者，比較fenofibrate與安慰劑對心血管預後的差異...

很可惜的，這項研究並未證實fenofibrate對心血管預後有顯著好處，在平均5年的試驗期間，fenofibrate對血脂肪的影響是 (取未使用其他降血脂藥物受試者):

- 總膽固醇 Total Cholesterol 下降0.66 mmol/L
- 三酸甘油酯 TG 下降0.51 mmol/L
- 低密度脂蛋白 LDL 下降0.46 mmol/L
- 高密度脂蛋白 HDL 上升0.02 mmol/L

看起來，似乎沒有華盛頓菜單上所描述的狀況...

Adapted from Lancet. 2005; 366: 1849-61.

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吃甜的會不會比較容易得糖尿病? (Sugar-Sweetened Drinks and Risk of T2DM)

這兩天超熱的，夏天就是要喝可樂，啊...(真爽)

常常聽到有人說，"你甜的不要吃那麼多啦! 吃甜容易得糖尿病!!"

這句話正確嗎?

我們現在知道第二型糖尿病 (T2DM) 的危險因子很多，包括肥胖，缺乏運動與飲食習慣等等，但甜食或我們今天討論的甜味飲料 (Sugar-sweetened drink) 是否會增加糖尿病罹病風險?

根據一項收納11項前瞻性世代研究 (這是個病因型問題，因此比較好的研究設計是世代研究) 共310,819位受試者，其中有15,043位罹患第二型糖尿病..

這項研究分析，喝這些含糖飲料 (包括可樂，濃縮果汁，能量或維他命水飲料) 最多的人 (每天1~2份)，相較於喝得最少的 (一個月不到1份)，罹患糖尿病風險增加了26% (RR 1.26 [1.12-1.41])...

Adapted from Diabetes Care 2010; 33: 2477-83.

羅馬不是一天造成的，影響糖尿病風險的危險因子很多，這些大型前瞻性世代研究也證實了甜味飲料會增加糖尿病風險 (但我還是想喝阿!! 喝少一點好了)...

附註: 我正在思索我是上圖中的第幾個...(不會是最右邊那個放心!)

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抑鈣素原用於診斷敗血症 (Procalcitonin in the Dx of Sepsis)...

抑鈣素原 (procalcitonin) 在許多醫學中心已經廣泛應用於診斷感染性疾病..

加護病房最常見的大魔頭敗血症 (sepsis)，抑鈣素原是否可以提供我們更多資訊? 抑或是來亂的?

根據美國重症醫學會 (SCCM)，胸腔醫學會 (ACCP) 及族繁不及備載的一大堆學會，對敗血症 (sepsis) 的診斷標準為:

- 一般性指標: 發燒超過38.3 C 或體溫低於36 C，心跳每分鐘超過90下，呼吸每分鐘超過 30次，意識狀況改變，顯著水腫，高血糖等 (這些指標通常不具有特異性)

- 發炎性指標: 白血球數目過高 (超過12,000)，或數目過低 (低於4,000)，或非成熟血球超過10%，發炎指標 (CRP過高)

- 血液動力學指標: 動脈壓低於90 mmHg，或平均動脈壓低於70 mmHg，混合靜脈氧氣飽和度高於70%

- 組織灌流指標: 血液乳酸鹽濃度過高

抑鈣素原 (ProCal) 是否可以用於診斷敗血症? 或是能夠提供多少資訊?

一項收納18項研究的綜合分析顯示，ProCal並不能有效地區分是感染? 還是SIRS (全身性發炎症候群)?

但是這些研究中的差異性很大，敏感性 (sensitivity) 從55%~97%，專一性 (specificity) 從48%~93%...

合併後的"陽性LR"為3.03 (2.51-3.65)，"陰性LR"為0.43 (0.37-0.48)

附註: 陽性LR代表當這項檢驗呈陽性時，能夠提供多少資訊，相較於陰性LR為檢驗結果呈陰性

作者們認為在這項綜合分析中，並未證實ProCal可以準確地區分感染還是非感染性的SIRS (看這樣的分析數據確實是這樣)...

當然，一直以來，學者們希望在這群疾病，年齡差異性非常大的群體 (重症患者) 中尋找一致性，希望能夠應用某種檢驗協助敗血症的診斷...

不論是敏感度不高的血液培養，到新型的生物標記 (biomarker) 診斷...

ProCal是一個有潛力但還沒定位清楚的工具，或許之後的研究應該朝向"預測指引 (prediction guide)"的方向前進，將ProCal納入診斷敗血症的指標之一，建立整體性評估系統，這樣對重症患者才是真正的好消息...

畢竟看得到敵人，可以讓我們快一點選擇對的武器...

Adapted from Lancet Infect Dis. 2007; 7: 210-7.

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醫療品質獎-標竿學習課程 (後記)

日前才說過有這麼一場研討會，沒想到時間飛逝，一下子就到了今天舉辦的醫療品質獎 (HQIC) 標竿學習課程..

地點在中國文化大學城區部，非常漂亮的一棟建築物，設備，教室都非常的精緻，不說還以為來到飯店了..(現在的學生真幸福)..

課程目的其實是邀請HQIC的評審委員們，還有獲獎的參賽隊伍來經驗分享一下，順便接受提問..

詳細的課程內容請看這裡

我負責的部分依舊是文獻查證部分 (其他的我也不會了)，今年我有20分鐘的時間可以簡短地向聽眾報告參賽經驗，詳細的內容請參考以下的簡報檔 (請按"menu"選擇"view fullscreen"就會非常地清楚)..

20110504 醫策會標竿課程

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會後奇美醫院陳麗芳主任提問有關經濟效益的部分，相信這也是許多參賽隊伍的痛，要在這麼短的時間去做到詳細的經濟效益分析，幾乎是不可能的任務..

因此我們的做法是:

(1) 搜尋國外的正式經濟效益研究
(2) 計算患者須付出的費用 (事實上，在健保體系下，病人除了部分負擔與不給付的藥物外，並不需要額外付出藥費，但可能必須納入健保保費，掛號費，與其他相關費用)

主任也提及，有關直接成本與間接成本，間接成本可能包括醫院的水電費用或人事費用部分，但可能我們在短暫時間內無法完成這艱鉅的任務..

期待後續隊伍努力，是否能夠研發出來更好的回答方法，解決這個對大家都很棘手的問題..

當然，我們更想努力的是，如何用現有的評讀系統評讀經濟效益研究，事實上，GRADE系統已經可以針對經濟效益研究進行評讀..

萬芳醫院陳杰峰主任也提及，或許我們應該反思，在高度實證醫學化 (EBMlize) 後，病人是否更霧煞煞，畢竟，再複雜的研究設計與統計分析，還是要回歸到臨床應用與病人身上的 (病人為中心嗎)...

這兩年來感謝了!! 醫策會的同仁確實辛苦了 (廖組長在點頭了)

附註: 今年的HQIC活動已經開跑，簡章與競賽方法即將出現在醫策會網站，請注意! 競賽方法與評分比重都有更動喔!! 文獻查證組發表時，各參賽隊伍的演講者都會先被隔離，以免吸收前人的日月精華 (這點倒是蠻妙的)...

Sildenafil用於COPD引起的肺高壓 (Sildenafil in the Management of PAH related to COPD)...

Sildenafil (Revatio) 用於原發性肺動脈高壓 (pulmonary hypertension; PAH) 已經是老梗了...

但臨床上這類患者並不常見，更常見的是一堆肺心症 (Cor pulmonale) 患者，長期慢性肺阻塞疾病 (COPD) 加上瓣膜逆流...

這類次發性的肺動脈高壓，致病機轉與原發性的不同 (雖然結果差不多)，使用sildenafil也會有幫助嗎?

實際搜尋過後，發現用於次發性PAH的研究並不多，目前的臨床試驗還停留在"生理指標"階段...

一項非常小型的隨機分派研究中，20位被診斷因為COPD引起PAH的患者被分為兩組，一組使用sildenafil 20 mg，另一組使用40 mg...

比較使用前後PaO2與V/Q比值 (當作氣體交換指標)，結果發現，這些患者在使用sildenafil後:

- 靜止時: PAP (肺動脈壓力) 平均下降6 mmHg (4~7 mmHg)，PaO2 (動脈氧分壓) 平均下降6 mmHg (4~8 mmHg)
- 運動時: PAP平均下降11 mmHg (8~14 mmHg)，PaO2沒有顯著變化

看起來，似乎是可以些微改善肺動脈血行動力學參數，可能與抑制缺氧引起的血管收縮有關，但是動脈血氧卻是下降的...

Adapted from Am J Resp Crit Care Med. 2010; 81: 270-8.

雖然有許多臨床研究正在進行中 (資料來自ClinicalTrials.gov)，但目前很有限的證據並無法證實有什麼顯著的臨床預後效果...

但，別吃成威爾剛喔，劑量差很多 (20 mg與100 mg)...